OCT會成為指導經皮冠脈介入的標準影像工具嗎？

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單獨使用血管造影與血管造影加OCT指導經皮冠狀動脈介入治療結果對比

——來自泛倫敦PCI隊列的結果

背景 血管造影對PCI的指導有很大的局限性。雖然迄今為止關於OCT對臨床終點影響的數據有限，但OCT優越的空間解析度可以轉化為有意義的臨床益處。

方法 這是一項基於Pan-London（英國）PCI病例庫的隊列研究，其中包括2005年至2015年期間在倫敦國家醫療服務醫院接受PCI的123,764名患者。接受急診PCI或使用了壓力導絲的患者被排除在外，留下了87,166名患者。在研究中，主要終點是全因死亡率，中位數為4.8年。

結果 OCT用於1,149例（1.3％）患者，血管內超聲（IVUS）用於10,971例（12.6％）患者，單獨血管造影用於其餘的75,046例患者。總體來說，OCT使用率隨著時間的推移而增加（p<0.0001），在不同中心之間的使用率有所變化（p = 0.002）。血管造影引導組平均支架長度最短，IVUS引導組平均支架長度較長，OCT引導組最長。OCT指導的手術與更高的手術成功率和降低的院內MACE率相關。

接受OCT指導的PCI患者（7.7％）與接受IVUS指導（12.2％）或血管造影指導（15.7％;p <0.0001）PCI的患者相比，死亡率存在顯著差異，這一差異在選擇性（p <0.0001）和急性冠狀動脈綜合征亞組（p = 0.0024）中都可見。總體而言，這種差異在Cox多因素分析（風險比[HR]：0.48; 95％置信區間[CI]：0.26至0.81; p = 0.001）和傾向匹配（風險比：0.39; 95％CI：0.21至0.77; p = 0.0008;OCT與血管造影單獨隊列對比）後仍存在，在匹配的OCT和IVUS隊列中沒有差異（HR：0.88; 95％CI：0.61至1.38; p = 0.43）。

結論 在這項大型觀察性研究中，與標準血管造影引導的PCI相比，OCT引導的PCI與改善的手術結果、院內事件和長期存活相關。

討論

這項大型前瞻性，觀察性，多中心病例庫分析作為迄今為止最大規模的研究，比較了OCT指導與單純IVUS或血管造影術進行常規PCI的結果。據我們所知，我們的報告是規模最大的研究，包括> 85,000名患者，提供了令人信服的證據，證明PCI期間的OCT指導改善了短期和長期結果，它與院內MACE發病率較低（主要是由於MI的發生率降低）和整個人群的長期隨訪中死亡率降低有關，在傾向匹配分析中解釋了不同研究組之間基線人口統計學和病變特徵的差異。

以前的幾項研究已經證明，OCT成像可以對腔壁和血管壁進行詳細評估，OCT檢測的支架膨脹不良，血栓脫垂，邊緣夾層和支架邊緣殘留斑塊是心血管事件的已知預測因子。ILLUMIEN I（評估OCT對FFR和血管造影術在優化穩定和急性缺血綜合征PCI患者結果中的附加價值的觀察研究）研究表明，OCT成像在大多數通過，如DOCTORS（光學相干斷層掃描是否優化了支架置入結果）研究所示（從0.92±0.05到0.95±0.04; p <0.005）的改善PCI術後FFR的干預措施，進行血管造影指導PCI成功的患者中檢測不到令人滿意的結果。儘管這些研究提供了豐富的結構和手術流程信息，但關於結果的數據卻很少。對670例回顧性匹配的患者進行的CLI-OPCI（(Centro per la Lotta contro l』Infarto-Optimisation of Percutaneous Coronary Intervention）研究結果顯示，在1年的隨訪中，與血管造影單獨引導手術相比，OCT組有較低的心臟病死亡率（p = 0.01），較低的心臟病死亡或心肌梗死的綜合發生率（p = 0.006），較低的心臟死亡、心肌梗死或重複血運重建的複合死亡發生率（p = 0.044），在考慮患者的基線特徵後差異依然存在。然而，這項研究的局限性，包括患者數量少，血管造影指導組的高事件發生率（特別是死亡率：1年時為6.90％），以及靶病變血運重建的臨床終點沒有差異（3.30％vs 3.30％; p = 1.000）（OCT指導本應提供預後益處），引起對該分析結果的擔憂。

類似於之前的病例庫，薈萃分析和隨機對照研究，我們發現與血管造影指導的PCI相比，IVUS指導PCI也與較低的死亡率相關。這種益處歸因於IVUS組優化的手術結果，因為IVUS指導可用於優化支架植入，並且IVUS與更大的最小管腔直徑和直徑狹窄的更大的百分比減少相關，這似乎與 PCI術後更好的臨床結果有關。第一項將IVUS與OCT進行比較的研究表明，IVUS指導與OCT指導相比（p<0.05），有較大的最小值（7.1±2.1 mm2 vs. 6.1±2.2 mm2）和平均支架面積（7.5±2.5 mm2 vs. 8.7±2.4 mm2），這一結果歸因於IVUS成像與OCT相比過高估計了管腔尺寸（21-23）。然而，最近的ILUMIEN II（使用OCT指導與IVUS指導的支架擴張的回顧性評估）和III（光學相干斷層掃描[OCT]與血管內超聲[IVUS]和血管造影指導冠狀動脈支架植入相比：多中心PCI隨機試驗）研究顯示，這些方式之間的支架擴張指數沒有顯著差異，而ILUMIEN III研究也證明IVUS，OCT和血管造影指導組在最小支架面積上沒有統計學的明顯差異（5.89 mm2 vs 5.79 mm2 vs. 5.49 mm2）。在後一項研究中，與OCT（11％）相比，IVUS（21％）和血管造影組（31％）的支架貼壁不良率更高，這表明OCT指導可能與更好的手術結果相關。然而，在ILLUMIEN II和III研究中，OCT中引入了嚴格的標準指導PCI（但IVUS沒有），這可能在報告的結果中引入了偏倚，並且因為關於OCT使用的時間（在PCI之前或之後）以及它如何改變管理的信息的缺乏，可能難以將我們的研究與此進行比較。然而，在所有參與者的使用OCT的研究中已經證明，無論時間或技術如何，OCT的使用改變了輔助技術的使用、手術規劃、支架優化或併發症治療。最近發表的薈萃分析也支持了這一事實，其結果與我們自己的結果非常相似，表明OCT的使用可能會改善預後。

迄今為止唯一一項直接比較IVUS和OCT指導PCI術後結果的研究是OPINION（經皮冠狀動脈介入治療中的光頻域成像與血管內超聲比較）研究，該研究將817例患者（1：1）隨機分為IVUS或OCT組。作者指出12個月時心源性死亡，靶血管相關的MI和靶血管血運重建的聯合終點沒有差異（OCT指導組為5.2％，IVUS指導組為4.9％;非劣效性為p = 0.0042）。然而，該研究中的事件發生率低於功率計算中假設的9％事件發生率，因此在檢測2個研究組之間的結果差異時可能會存在不足。在我們的分析中，我們在大量患者中證明了IVUS和OCT指導組之間的院內MACE和長期死亡率沒有差異。我們的研究結果首次回答了關於侵入性成像在指導PCI中作用的爭論，其表明IVUS和OCT都優於獨立血管造影（線上附錄），並且在改善結果方面同樣有效。

評述：OCT會成為指導經皮冠脈介入的標準影像工具嗎？

在過去的30年中，血管內超聲（IVUS）和最近的光學相干斷層掃描（OCT）已越來越多地被用於指導經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。雖然有隨機試驗、病例記錄和薈萃分析（Meta 分析）表明使用IVUS指導PCI手術的效果更好，相對而言關於OCT的臨床影響的數據仍然缺失。在英國，所有PCI手術的連續數據必須輸入由英國心血管介入學會組織的病例庫，由英國衛生部批准，並根據完整的、無可置疑的國家統計進行事件跟蹤。2005年至2015年在倫敦進行的這項大型觀察性研究得出的一個主要發現是，腔內影像在日常實踐中的使用率仍然很低。

成像是大醫院做擇期手術的最佳選擇。瀰漫性遠端病變，心源性休克，嚴重合併症（嚴重慢性阻塞性肺病，認知障礙）以及腎功能不全和主動脈病變的患者，考慮到患者的耐受性，不太可能考慮用OCT進行成像。這些不平衡的臨床因素和血管造影條件，作為混雜因素很可能沒有被完全查出，只能通過後續複雜的多元統計分析中找出來。這個研究的另外一個缺點，是關於手術策略改變的頻次（更長或更大的支架和球囊，更大的壓力），以及最終結果改善了多少（最小支架面積增加），沒有清晰的說明。我們也不知道哪些病變在成像指導下得到了優先處理 – 指南中給了左主幹病變和再狹窄病變以最強烈的推薦。

在全球範圍內腔內影像的使用率低於9個參與此項倫敦研究的的心臟病中心，但日本、韓國和美國部分地區除外。時間和成本是使用率低的最常見的理由，但更深層的原因和IVUS / OCT改善預後的效果有關。

基於該庫的另一個有趣的發現是經由OCT指導的手術的效果很好。接受OCT和IVUS引導PCI手術的患者中未調整死亡率（7.7％對12.2％）的差異在調整後變得不顯著（風險比：0.85; 95％置信區間：0.63-1.34; p = 0.43）。這已經清楚地表明，無論是使用傳統的第二代藥物支架（DES）還是生物可降解支架，OCT與IVUS一樣，帶來了對手術策略的修正。OCT能夠準確評估內膜下鈣化的厚度，血管造影通常對此會低估而IVUS也無法直接測量出來的；OCT可以快速自動測量近端和遠端的參考點，以選擇最合適的支架直徑和長度；OCT能夠揭示支架擴張不全，還能夠顯示邊緣撕裂、支架內組織脫垂和支架貼壁不良。

有證據表明，嚴重的擴張不足和貼壁不良將導致支架手術失敗。在讀圖方面OCT顯示的清晰圖像比IVUS更容易理解。在大多數OCT系統中常用的軟體功能包括自動輪廓分析、三維重建，以及對貼壁不良的支架小梁的彩色編碼顯示、與血管造影的配准等等。除了與血管造影的配准（大多數IVUS系統也提供配准功能），其他都是OCT的獨特優勢，這些功能可以幫助人們解讀圖像，減少主觀判斷和對本地專家的依賴性。

關鍵的ILUMIEN I（光學相干斷層掃描[OCT]在分數流量儲備[FFR]和經皮冠狀動脈介入治療的患者）研究表明，在超過一半的手術中，術者的決策因OCT而調整，對於PCT後的操作這一比例為27%。 這一發現與ILUMIEN III：OPTIMIZE PCI的觀察結果一致（光學相干斷層掃描[OCT]與血管內超聲[IVUS]相比，血管造影指導冠狀動脈支架植入：PCI多中心隨機試驗）。研究證明，OCT引導的PCI與IVUS引導的PCI具有相似的最小支架面積。在OPINION（光頻域成像與經皮冠狀動脈介入治療中的血管超聲）隨機試驗中，OCT與IVUS相比的非劣效性在829例患者中得到證實，這些患者在隨訪12個月中患有靶血管衰竭的百分比近似（5.2 ％與4.9％; p為非劣效性<0.05），並且兩組的二元再狹窄的次要終點也相似。 在OPINION試驗中，平均支架尺寸（OCT 2.92±0.39 vs IVUS 2.99±0.39；P=0.005）存在隨小但顯著的差異，但這並未導致8個月隨訪時血管造影支架內最小管腔面積的差異。與IVUS一樣，支架擴張的最佳方法和目標仍不明確。 ILUMIEN III：OPTIMIZE PCI試驗使用支架植入前OCT對遠端參考點彈性層的測量值，而OPINION試驗中使用基於管腔的標準。

我們需要更多數據來確認OCT指導的PCI優於單獨的血管造影指導。ILUMIEN IV（OCT引導PCI與血管造影：結果研究）多中心隨機試驗似乎能大到足以展示結果差異並評判OCT優於血管造影的主張。我們還需要證據支持OCT在特定的解剖學環境中優於血管造影和IVUS的主張，例如對於需要複雜支架置入策略的分叉病變，OCT能夠識別最優的通過側枝開口的過導絲方案。

參考文獻：

【1】JACC: Cardiovascular Interventions Jul 2018, 11 (14) 1313-1321; DOI:10.1016/j.jcin.2018.01.274

【2】JACC: Cardiovascular Interventions Jul 2018, 11 (14) 1322-1324; DOI:10.1016/j.jcin.2018.03.026

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