ACL術後練習是OKC（開鏈），還是CKC（閉鏈）？

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Mick Hughes 楓葉之國話康復 ID fyzghkf123

今天我們跟著物理治療師Mick Hughes來解讀一篇新近發表的薈萃分析研究。我們可以在作者對文獻的解讀過程中，了解研究結果對臨床工作的指導意義。之前我們也有寫過《從一篇拉伸的臨床研究，帶你6步細說系統回顧類文獻的解讀過程。》，同樣可供參考。

正文

《ACL重建後開鏈和閉鏈鍛煉對前韌帶鬆弛度、力量和功能的影響

--系統性回顧和薈萃分析》解讀

背景和研究終點

在ACL重建術後進行開鏈鍛煉（OKC）在物理治療康復界一直以來都存有爭議。反對者最常說的理由是OKC將會拉扯以及破壞手術移植物。儘管有些研究證實上述擔心(Heinje et al., 2007)，但還是有一些研究顯示，在長期隨訪的患者中，即使術後4周開始進行一定ROM範圍內的開鏈鍛煉（屈膝45-90度，Fukuda et al., 2013），也沒有增加脛骨鬆弛度。

主要終點：

觀察在短期（<3個月），中期（3-6個月），中長期（6-12個月）和長期（超過12個月）隨訪時，與閉鏈鍛煉（CKC）相比，開鏈鍛煉是否增加脛骨鬆弛度。

脛骨鬆弛度（Laxity）定義：與健側相比，鬆弛超過>2mm。

次要終點：

觀察兩種不同的運動類型在力量，功能，生活質量和不良事件方面是否具有差異性。

方法（研究者做了什麼）：

查閱7個電子資料庫，找出所有2017年4月之前發表的ACL重建術後，行OKC和CKC比較的隨機對照研究。在總共1442篇相關文獻中，找出符合條件的10個研究進行系統回顧和薈萃分析。總共494位患者，年齡跨度19-34歲。

其中7個研究的方案是比較CKC和僅OKC的差異，另外3個研究的方案是比較CKC與OKC結合CKC的差異。本薈萃分析使用GRADE法對研究方法學的質量進行評估。

結果（研究者發現了什麼）：

主要終點：脛骨鬆弛度

• 早期進行OKC（術後6周以內）

-有3個臨床研究表明和CKC相比，早期進行OKC，在任何時間節點，都沒有顯示兩組之間的差異，該證據的等級為低到中等程度。

-所有亞組中，組間差異均小於界定的2mm鬆弛閾值。

-薈萃分析表明低到中等程度的證據支持不管何種運動，在所有的時間點均未增加臨床上脛骨鬆弛的風險。

• 後期進行OKC（術後6周之後）

僅有兩個研究（n=93）的有限數據顯示康復後期進行OKC，在中期和長期隨訪時，患者的脛骨鬆弛度未見差異。

次要終點，結果顯示如下：

• 力量（早期進行OKC）

-2個研究（n=113）顯示在任何時間點，在各組之間沒有差異，證據等級為低到中等程度。

• 力量（後期進行OKC）

-3個研究（n=102）的有限證據顯示無論是在短期還是長期隨訪時，各組別之間無差異。

-1個研究表明在中期隨訪時，OKC組的股四頭肌力量存在顯著性差異。

• 功能（無論早期還是後期進行OKC）

-3個研究的有限證據表明在任何時間點，即使進行OKC，在single leg hop和triple crossover hop兩方面的表現都未呈現顯著性差異。

不良事件

-4個臨床研究總結過不良事件：

1）一個研究未出現不良事件

2）一個研究的早期OKC組，出現2個植入物功能喪失事件。

3）一個研究的兩組中，均出現2個植入物功能喪失事件。

4）一個研究不清楚哪組發生不良事件。

總體來看，在這3個研究中，對於脛骨鬆弛度這個主要終點，與CKC相比，在6周內進行OKC，在隨訪的任何時間點均未能顯示出差異性，證據等級為低到中等程度。就像其它優質系統回顧性研究一樣，作者認為，若想在臨床處方中加入OKC鍛煉這一項以及最終確定它對脛骨鬆弛度的影響，還需進行更高質量的研究做進一步的證實。

OKC(開鏈)

CKC(閉鏈)

局限（特別需要留意之處）：

儘管該系統研究和薈萃分析發現術後4周進行OKC，對於脛骨鬆弛的影響，與CKC相比沒有顯著性差異，但仍存在諸多「但是「。

雖然在被回顧的3個臨床研究中，其OKC鍛煉方案並不完全相同，但在早期OKC鍛煉組中均發現髕骨植入物不易受損傷。然而，各研究之間腘繩肌植入物的損傷情況並不一致。Heijne等人的研究表明早期OKC，在脛骨鬆弛方面差異明顯，相反Fukuda等人的研究卻未能顯示出這種差異。

這種不一致或許可以用各研究中不同的OKC鍛煉方案予以解釋：

-Fukuda的研究中，在專業人員指導下於術後4周進行膝關節屈曲角度限制在45-90度之間的OKC鍛煉，術後12周時，進行評估。

-Heijne研究中OKC始於術後4周，但是在6周後，逐漸進展至全膝關節伸直。

對於Heijne研究中ACL鬆弛性的增加，我們的解釋是，進行OKC時，當膝關節屈曲角度在60-90度之間，股四頭肌收縮對ACL的應力為0，而當伸膝至0-30度時，ACL應力達到其峰值。

另外，在Heijne研究中有一點發現非常關鍵，就是脛骨鬆弛的平均幅度為1.4mm，這仍在ACL重建後植入物斷裂風險增加的臨床標準為2mm的範圍之內。

臨床意義（如何影響你的臨床實踐）：

雖然作者提醒在術後的12周運用OKC需要小心，但起碼已經證實，在ACL重建術後12周進行OKC無需擔心ACL植入物被拉扯或者功能喪失的問題。

無論你在術後4周是否進行OKC以及決定多少範圍的ROM，都必須基於你面前每個患者的具體情況以及你對病情的掌握。至少要做到的一點是，確保下完處方後，你晚上還能睡個安穩覺。例如，對於專業運動員你可能在術後4周進行膝關節屈曲角度限制在45-90度之間的OKC鍛煉，以此來儘快讓股四頭肌恢復力量並且儘早進行功能鍛煉。

相反，對於恢復時間要求不高的患者，則可以考慮等到術後12周做一些全膝伸直練習，眾所周知，這不會有拉扯ACL植入物的風險。

最後，根據我的平時經驗以及對該文獻的解讀，我會讓患者在我的監督下，在術後6周進行屈膝限制在45-90度內的OKC鍛煉，並在術後12周後，行全範圍ROM的OKC鍛煉。對此，我堅信晚上我會睡得非常安心。

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