大咖解讀：丁士剛教授談平均風險成年人群的結直腸癌篩查

美國癌症學會（ACS）指南開發工作組（GDG）負責ACS癌症篩查指南的開發和更新。為了更新結直腸癌（CRC）篩查指南，GDG選擇使用美國預防服務工作組（USPSTF）的兩份報告：CRC篩查的系統性證據綜述，及來自癌症干預和監測網路（CISNET）CRC工作組的模擬模型結果報告。在GDG的指導下，今年5月底，ACS發布了平均風險成年人群結直腸癌篩查指南。其對現存的關於結直腸癌篩查的文獻數據進行了回顧分析，旨在為CRC平均風險成年人群[註：CRC平均風險人群指無腺瘤性息肉或CRC病史、CRC家族史、證實或疑似遺傳性CRC綜合征（如家族性腺瘤性息肉病、Lynch綜合征等）、腹部或盆腔放射史、炎症性腸病史等]進行CRC篩查提供建議，從而為臨床醫生和醫療衛生系統早期發現和預防CRC提供臨床指導。

結合此次指南更新，針對結直腸癌篩查在我國的臨床實踐，我們有幸邀請到了北京大學第三醫院消化科丁士剛教授為我們做詳細指導。

結直腸癌（CRC）在美國成年人癌症發病率中排第四位。預計2018年美國結直腸癌的發病人數將超過14萬人。同時，它也是導致癌症死亡的第二大原因，每年有超過5萬人死於CRC。在美國55歲以下的成年人中，CRC的發病率在1994~2014年的20年間上升了51%，死亡率在2005~2015年的10年間上升了11%。生活中CRC的危險因素包括：吸煙，超重，飲食（包括增加酒精和加工過的紅肉的攝入以及減少果蔬、膳食纖維和鈣的攝入）和活動減少。

與以往指南相比，此次指南不再優先強調CRC發病率的減少，而是更加強調死亡率的減少。在美國，觀察結果表明，50歲以下人群CRC的發病率在不斷增加且疾病負擔增大。其中黑人CRC的發病率高於白人，但黑人的發病率維持穩定，而白人的發病率有所上升。值得注意的是，在2010~2014年所有CRC死亡病例中，診斷時年齡為45~49歲人群所佔比例（5.1%）與診斷時年齡為50~54歲人群所佔比例（7.6%）相似。同樣，通過疾病測量的潛在壽命損失年來預測過早死亡中，診斷時年齡為45~49歲人群佔比10%，診斷時年齡為50~54歲人群佔比13%。因此，通過嚴謹的經濟收益風險模型計算，45歲開始篩查是一個合理的推薦策略。

圖1.2010年至2014年結直腸癌負擔按診斷年齡分布。（A）診斷後隨訪20年的患者（n = 20,198），診斷年齡時結直腸癌（CRC）死亡分布。

（B）診斷CRC後隨訪20年的患者，診斷年齡時壽命損失年（YLL）的分布。 資料來源：SEER 9註冊資料庫。

對於篩查方法，

ACS指南中也做出了推薦：

1. 高靈敏度糞便免疫生化（FIT）檢測：

患者可以在家中進行檢測，沒有飲食和藥物的限制。和可視化檢查以及DNA檢測相比價格低廉。但需要每年檢測，對於檢測高危腺瘤效果欠佳。

2. 高靈敏度愈創木脂糞便潛血（gFOBT）

實驗：

可在家中進行，需要糞便樣本多，有飲食和藥物限制，較FIT假陽性率高，和可視化檢查以及DNA檢測相比價格低廉。亦需要每年檢測，且對於檢測高危腺瘤效果欠佳。

3. 多靶點糞便DNA檢測：

是一種新型檢測方法，因此缺少長期篩查數據支持，可在家中進行，較FIT假陽性率高，並且相較於其他糞便檢測方法費用昂貴。

4. CT結腸成像（CTC）：

需要清潔腸道，對癌和高危腺瘤的敏感性和特異性近乎於結腸鏡檢查，但費用較昂貴，需暴露在放射線下。

5. 可屈式乙狀結腸鏡檢查：

在減少死亡率和發病率方面有良好的證據支持。但檢查前需要灌腸清潔腸道，操作會帶來疼痛和不適感，且不能夠檢查近端結腸。

6. 結腸鏡檢查：

是最常用的CRC篩查手段。可以直接觀察整個結腸腸腔，並可以同時進行組織活檢和息肉切除。同時結腸鏡檢查亦作為其他非結腸鏡CRC篩查檢測陽性結果後的進一步檢測手段。在系統性回顧中，結腸鏡對於檢出直徑≥6 mm腺瘤的敏感性在75%~93%，特異性為94%，檢出直徑≥1 cm腺瘤的敏感性在89%~98%，特異性為89%。結腸鏡檢查最主要的風險是穿孔和出血，尤其對於行息肉切除的患者。USPDTF證據顯示穿孔風險為4?，而出血的風險為8 ?。

基於平均風險成年人，ACS給出了CRC篩查的一般性總體建議。ACS指南給予推薦：

ACS推薦45歲及以上的CRC平均風險人群，根據患者偏好及檢查的可進行性定期接受高靈敏度糞便檢查或者結構性（可視化）檢查。作為篩查過程的一部分，所有非結腸鏡篩查結果陽性人群應及時進行結腸鏡檢查。

推薦45歲開始篩查（合格推薦）。

推薦50歲及以上人群定期篩查（強烈推薦）。

ACS推薦身體健康且預期壽命超過10年的平均風險人群，應持續篩查至75歲（合格推薦）。

ACS推薦對於65~85歲人群，臨床醫生根據患者偏好、預期壽命、健康狀況和既往篩查史，制定個體化篩查策略（合格推薦）。

ACS推薦對於85歲以上人群，不建議繼續篩查（合格推薦）。

常用CRC篩查方法的篩查間期如下

此次ACS的CRC篩查指南較之前有了一些變化。儘管篩查手段仍為上述六種，但實驗、觀測和建模數據的增加有助於驗證它們在CRC篩查中的作用。另外，隨著青年人結直腸癌發病率的升高，該指南將篩查年齡降至45歲。

那麼面對中國的結直腸癌,

我們該如何做呢？

根據國家癌症中心赫捷院士、全國腫瘤登記中心主任陳萬青教授等人撰寫的《Cancer statistics in China，2015》統計，2015年中國預計有429.2萬例新發腫瘤病例和281.4萬例死亡病例，相當於平均每天12000例新患癌症、7500例死於癌症。在男性和女性中，結直腸癌都位於發病率的前五位，且在2000年~2014年間，發病率持續上升（圖2,3）。因此，我國結直腸癌的發病形勢並不樂觀。

圖2. 2000年-2011年中國男性癌症死亡率趨勢（年齡標準化為Segi標準人群）。CNS表示中樞神經系統。

圖3.2000年-2011年中國女性癌症死亡率趨勢（年齡標準化為Segi標準人群）。

結直腸癌的轉歸和預後與病變分期緊密相關，大部分早期結直腸癌可獲得良好預後，五年生存率超過90%。但目前我國結直腸癌的早期診斷率較低，明顯低於歐美國家。在ACS的指南中，多次提到結腸鏡檢查的費用昂貴，並將其費用負擔作為一項重要參考。鑒於我國的國情及社會制度，在結腸鏡檢查有著美國等西方國家不可比擬的優勢條件，並且隨著無痛內鏡的深入開展，結腸鏡檢查越來越成為我們篩查CRC的重要和常用手段。然而，成功的結腸鏡檢查取決於多項因素，包括充分的腸道準備，盲腸插管率，退鏡時間和腺瘤檢出率等等。因此，逐步普及結直腸癌篩查、提高結腸鏡檢查質量以及推廣內鏡下早診早治，是提高我國結直腸癌早期診斷率、降低結直腸癌相關死亡率的有效途徑。

參考文獻

1. Wolf AMD, et al.Colorectal cancer screening for average-risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin. 2018 Jul;68(4):250-281.

2. Chen W, et al. Cancer statistics in China, 2015.CA Cancer J Clin. 2016 Mar-Apr;66(2):115-32.

專家介紹

丁士剛 教授

醫學博士、教授、博士生導師、主任醫師、現任北京大學第三醫院消化內科主任、北京大學第三醫院臨床流行病與循證醫學中心副主任、北京大學第三醫院海淀院區副院長

學術任職

北京醫學會消化病學分會常務委員、中國醫促會消化病學分會副主任委員、歐美同學會醫師協會中西醫整合消化病分會副主任委員、北京醫學會臨床流行病學與循證醫學分會副主委、中華醫學會臨床流行病學分會常務委員、中華醫學會消化病學分會腫瘤學組委員、中華醫學會消化內鏡分會早癌學組委員、中國中西醫和結合學會消化病分會常務委員、中國中西醫和結合學會消化內鏡委員會常務委員、中國中藥協會藥物臨床評價研究專業委員會常委、北京醫師協會內科專科醫師分會理事、北京市住院醫師規範化培訓內科專科委員會委員、北京大學醫學部住院醫師規範化培訓（二階段）學科組組長、北京健康科普專家

轉自：益普生消化界

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