中醫臨床模式概述
專家簡介：張西儉，男，1944年5月28日生。第四、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，首屆全國名中醫，主任中醫師，從醫44餘年。作為巴渝中醫學界深孚眾望的名老中醫之一，張西儉采渝派眾家，臨床憑脈求證，以八綱辨證與三焦辨證為綱，將諸法融於一爐，用豐富的臨床經驗將《內經》《傷寒論》諸理運用於脈學中，並結合地域環境三因論治，並發掘地方特色草藥，驗之臨床。2011年國家中醫藥管理局批准成立「張西儉中醫學術流派傳承工作室」。
本版今起與張西儉中醫學術流派傳承工作室共同推出「醫門傳薪之張西儉臨證經驗」系列文章，以饗讀者。
臨床模式的優劣決定了一門醫學的發展前景和醫者個人的發展空間，是上工、下工分水嶺。中醫臨床模式，必須對一切臨床表現（四診信息）求得何以然的「解」，在中醫這個「解」就是病機。
中醫臨床模式概念和意義
概念：涵蓋中醫認識疾病的思維方案、觀察方向、理論表達的性質及層次、診療技術的策略與特徵、評價療效的原則等要素。
本質：關於疾病的認識、防治及相關技術屬性的綜合形式，也是一門醫學本質屬性的臨床形式。
意義：模式優劣決定了一門醫學的發展前景和醫者個人的發展空間，是上工、下工分水嶺。
中醫臨床模式基本特徵
主導思想：天人合一，元氣永動，陰陽者天地之道、治病之本。
基本思維方法：法於陰陽。
學術角度：關注生命的陰陽平衡為核心的整體性、動態性、個體性變化規律。
基本觀察方法：收集信息（至今仍以宏觀三性信息為主），注重思維加工，由表達里，由此及彼。
理論表達：體現疾病陰陽失衡和三性變化狀態及傳變規律。
評價療效的標準：糾正含三性關係的陰陽失衡的程度。
概言之，以體現陰陽對立統一規律和三性關係為核心，用高度綜合組織化的技巧達到增效減毒的療效為手段。背離陰陽規律和三性關係反映，棄用相針對的系統性治療方法，不是中醫臨床模式的精髓。
近年來，引入西醫臨床模式改變中醫的勢頭日盛，其不可行的理由：
（1）中西醫異構異質：西醫學術以還原論、結構學、分析技術為學術基礎，所引用和建立的一切診療手段都關注靜態、微觀的結構學變化，排除三性關係。西醫之分析科學性與中醫之綜合科學性質結構與屬性相反相對。
（2）中西醫臨床模式各行其道，各自承擔時代的任務。目前的科學發展階段尚無可能融合兩者。
（3）中西醫結合模式，對其合理性、嚴密性、客觀性的觀察和評價，存在時代與方法學的局限，難被全球醫界承認。
（4）西醫未來發展方向有既分析又綜合的思考，中醫學的綜合性成果客觀上具有未來探索和應用的價值。
成熟的中醫臨床模式
成熟的中醫臨床模式並非對症論治、對病論治、及停留在表現徵象上的對證論治，而是辨病機論治，簡稱病機辨證。
「觀其脈症，知犯何逆，隨證治之。」（《傷寒論》16條）。「知犯何逆」有深淺之別，中醫臨床發展到明清，尤其清代、民國時期病機辨證已相當成熟。
例一：《臨證指南議案·卷一·中風》
錢，偏枯在左，血虛不榮筋骨，內風襲絡，脈左緩大。
制首烏四兩（烘），枸杞子二兩（去蒂），歸身二兩（用獨枝者去梢），淮牛膝二兩（蒸），明天麻二兩（面煨），三角胡麻二兩（打碎，水洗十次，烘），黃甘菊三兩（水煎汁），川石斛四兩（煎汁），小黑豆皮四兩（煎汁）。用三汁膏加蜜，丸極細，早服四錢，滾水送。
辨明病機：血虛不榮筋骨，內風襲絡。
例二：《丁甘仁醫案·卷一·傷寒》
姜左，外寒束於表分，濕痰內襲中焦，太陰陽明為病，寒熱無汗，頭疼胸悶泛惡，納谷減少，脈浮滑，苔薄膩。汗解化滯，重用表葯。經云：「體若燔炭，汗出即散。」
淡豆豉三錢，赤茯苓三錢，炒枳殼一錢半，凈麻黃四分，生薑兩片，姜半夏二錢，六神曲三錢，青防風一錢，陳廣皮一錢，炒麥芽三錢，炒赤芍一錢半。
辨明病機：外寒束於表分，濕疾內襲中焦。
例三：趙守真《治驗回憶錄》（人民衛生出版社，1966出版，第6頁）
嚴婦張氏，年四十許，體素不健，生育多，不時發病。月前卒倒，移時始蘇。今晨餐後，正操作中，又暈仆，無何亦醒，其夫始為之治。先有同屋醫某診為癇病，方書竹茹溫膽湯。夫業葯，疑而未決，延吾會診。切脈問證，乃曰：「此非癇證，系血厥也。癇證當口吐涎沫，脈多弦滑。今病則否，不吐涎而脈微肢厥，面色晄白，以此為別。本病屬心氣虛，營血弱，經脈敖榮失調，陰陽不相順接，故而為厥。一俟氣過血還，陰陽復通，乃即平復。」《內經》云：「上虛則腦鳴眩仆。」此亦闡明血虛而厥之理。關於血厥，許叔微《本事方》早有論述，且具方治。患者體弱血虛，憑脈論證，屬於血厥無疑。竟書給成方白薇湯：白薇三錢當歸八錢党參五錢甘草三錢並曰：依服十帖當不複發。後果如所言。
辨明病機：心氣虛，營血弱，經脈熬榮失調，陰陽不相順接。
在以上古、近、現三代名醫三則醫案例中，實施的臨床模式都是辨病機論治。
（重慶市中醫院張西儉全國名中醫工作室 朱丹平 張旗整理）
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