體檢發現脂肪肝，我還應該做哪些檢查？

文·彭景華

門診的脂肪肝患者，大多是年度體檢發現，帶著「進一步診治」的體檢建議來到門診。翻閱病友們的檢驗報告，有的體檢項目非常詳細全面，有的則尚有欠缺，這個時候就需要根據診斷和評估病情的需要而開具相應的檢查。那麼脂肪肝的診斷、評估和隨訪，還需要做哪些檢查，以便全面評估病情並監測治療效果呢？

一、病因學檢查——排除肝炎病毒感染、自身免疫性肝病等

通過詢問病史，可以排除酒精引起的脂肪肝，了解用藥史。肝臟脂肪變性可見於多種原因引起的肝臟疾病，因而初診患者往往需要做肝炎病毒檢查和自身免疫性肝病抗體篩查，以排除最常見的相關病因。

二、肝臟脂肪變性評估——B超+瞬時彈性記錄儀（Fibrotouch），定性+定量，診斷、隨訪首選

超聲檢查簡便、價廉、無創，是目前診斷和隨訪脂肪肝的首選方法，腹部B超對瀰漫性脂肪肝的診斷敏感性較高。當肝細胞脂肪變大於30%時，B超就可檢出；當肝脂肪變達50%以上時，超聲診斷的敏感性高達90%。但B超無法敏感檢出輕度肝脂肪變和早期肝硬化。B超檢查的結果多為描述性語言，缺乏具體的定量描述，並且不同的操作者，出具的報告重複性有待提高，因而動態比較治療前後B超結果時，往往無法確切提示肝臟脂肪變程度的變化。

Fibrotouch可以彌補B超在定量肝脂肪變方面的不足。Fibrotouch利用超聲在脂肪組織中傳播出現顯著衰減的特徵，通過受控衰減參數（CAP）來定量檢測肝脂肪變程度。CAP值比B超和CT更敏感，可準確檢測肝脂肪變性＞5%的脂肪肝。並且，與肝活檢相比，CAP更少受到抽樣誤差的干擾，因其檢測面積比肝活檢組織大100倍；CAP值與脂肪肝及其基礎疾病（肥胖、糖脂代謝紊亂和代謝綜合征）關係密切，隨訪過程中CAP值的變化，可在一定程度上反映肝脂肪變和代謝紊亂的好轉或進展。

因而在臨床上，我推薦患者朋友們以B超和Fibrotouch相結合的方式來隨訪肝臟脂肪變情況。 Fibrotouch還可以同時完成肝臟硬度的檢測，從而為及早發現肝纖維化、早期肝硬化提供條件。但瞬時彈性檢測技術還有一些局限性：如在肥胖（主要是皮膚至肝包膜距離大於2.5厘米者）、肋間隙狹窄、腹水等患者中，測量失敗率高。體質指數＞28 kg/m2，則CAP檢測易失敗。目前，暫不推薦孕婦接受瞬時彈性檢測儀檢查。

CT診斷脂肪肝的特異性可能高於B超，但價格貴，且患者在檢查時需要接觸X線。磁共振檢查價格最貴，對瀰漫性脂肪肝的診斷價值並不優於B超。CT增強掃描和磁共振檢查，主要用於驗證B超發現的局灶性脂肪肝、瀰漫性脂肪肝伴正常肝島，以及脂肪肝合併肝佔位性病變，以免漏診肝臟惡性腫瘤。

三、評估肝臟功能、肝細胞損傷——肝功能檢測、肝組織活檢

血清肝功能包括多項生化檢測，不同的項目反應肝臟的不同功能和損傷情況。

臨床、生化或影像學檢查不能區分非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和單純脂肪變性，肝組織活檢是目前評估NASH的唯一金標準。但由於組織活檢的有創性以及缺乏針對性的藥物，肝組織活檢評估NASH目前在臨床上開展並不多見。肝細胞死亡或凋亡過程中產生的細胞角蛋白CK-18片段，對於診斷NASH有一定的準確性（敏感性66%，特異性82%）。CK-18的變化與組織學改善平行，但是對於識別組織學反應不如ALT。

四、評估代謝綜合征——血糖、血脂、尿酸、頸動脈B超、血壓

非酒精性脂肪性肝病是代謝綜合征在肝臟的表現，代謝綜合征的出現，往往提示患者可能已從單純性脂肪肝發展為脂肪性肝炎。而糖尿病的出現，則意味著這些患者的肝病進展快，肝硬化和肝癌的發病率高。非酒精性脂肪性肝病患者預期壽命縮短，主要死亡原因為心血管疾病和惡性腫瘤。

因而，在診斷脂肪肝的同時還需要進行血糖（糖耐量）、胰島素敏感性、血脂、尿酸的檢測，頸動脈超聲檢查明確斑塊情況、血壓情況評估等，明確代謝綜合征情況。

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