指南概述：Gut2018上消化道腫瘤內鏡診斷標準亞洲共識

本文主要由梅州市人醫凌世寶醫師翻譯

上消化道腫瘤內鏡診斷標準

亞洲共識概述

背景

目前，在使用診斷性上消化道內鏡來識別和描述早期胃腸道癌症方面還沒有全球共識，尤其是在上消化道癌症高發區的亞洲(約佔全球患病率的四分之三)。在本文中，內鏡專家組就圖像增強內鏡(IEE)在早期胃腸道癌診斷中及檢查前準備和應用達成了亞洲共識。作者主要為中國內地、香港和日本的學者。

文中共給予10條Statements

1~3針對患者：風險分層、鎮靜解痙、祛除黏液；

4~6針對醫者：全面攝片、觀察時間、相關培訓；

7~10針對內鏡：IEE內鏡、放大內鏡、內鏡活檢；

下面分別概述之：

Statement 1.1內鏡前患者的危險分層

食管鱗狀細胞癌（SCC）

多見於年齡≥50歲患者。吸煙者的風險是不吸煙者的五倍。酒精的攝入是食管SCC的一個持續性的危險因素，而且風險隨著酒精攝入量的增加而增加，尤其是面部潮紅者。此外，既往病史和/或伴有頭頸部或食管其他部位SCC增加食管SCC的可能性。

食管腺癌

白種人男性食管腺癌發病率是女性的8倍。吸煙者患食管腺癌的風險大約高出兩倍。目前，肥胖與腺癌的關係還沒有定論。

胃腺癌

年齡（≥50歲）、性別（男性）、種族背景（有東亞、南歐和東歐或中南美洲民族背景）、胃癌家族史、幽門螺桿菌感染均與胃癌發病率高相關。此外，一些遺傳性癌症傾向綜合征，包括遺傳性瀰漫性胃癌、家族性腺瘤性息肉病和林奇綜合征，應由專人管理，並進行遺傳檢測和諮詢。

Statement 1.2內鏡下的高危信號

食管SCC

食管黑色素沉著症與食管和口咽喉部SCC有關。患者多發Lugol拒染病變(LVLs)（斑駁食管）存在伴隨的食管鱗狀細胞癌和內鏡下切除術後的繼發異時性食管SCC有相關性。

食管腺癌

Barrett"s食管長段柱狀上皮黏膜與高級別異型增生(HGD)和腺癌的高風險有關。一些研究報道巴雷特的瘤變，特別是巴雷特食管短段的瘤變，在1點到5點之間更容易發生，這需要仔細的內鏡檢查。

胃腺癌

胃鏡下胃黏膜萎縮程度與胃癌發生風險相關。胃腸化（IM）是一種眾所周知的癌前狀態。IM的範圍通常通過系統性活檢分級，最近發展起來的IEE技術——窄帶成像(NBI)——因其精確度高，可直接觀察到胃IM(靈敏度為89%，特異性為93%，有淺藍色的嵴標記，LBC)。相比之下，內鏡檢查發現有規則排列的集合靜脈(CV)/RAC和胃底腺息肉提示幽門螺桿菌陰性患者，提示胃癌的風險很低。(關於內鏡判斷Hp是否感染科參考《京都胃炎分類》)

上圖A：黑色素沉著症；B：斑駁食管；C-D：食管胃結合部黏膜內腺癌。

上圖A：白光萎縮像；B：AFI觀察萎縮腸化像；C-D：HP陰性所見RAC。

上圖為腸化的白光、NBI所見LBC征

Statement 2 內鏡檢查中是否存在癌前病變應引起重視

由於內鏡下對癌前病變的診斷與上消化道瘤變的風險有關，專家組建議記錄這些發現。這些信息將幫助臨床醫生管理患者，為高危人群推薦一個監測計劃。胃癌前病變和胃癌病變的ESGE指南建議對廣泛萎縮和/或腸化生患者進行3年一次的內鏡檢查。

Statement 3.1 使用鎮靜來提高食管和胃腫瘤的檢出率

目前沒有研究直接評估鎮靜對上消化道淺表腫瘤內鏡檢出率的影響。多項研究結果顯示，鎮靜狀態提高了患者對OGD檢查的接受度和耐受性，因而共識小組建議使用鎮靜進行OGD檢查。

Statement 3.2 使用解痙葯來提高內鏡中腫瘤的檢出率

OGD檢查常用兩種解痙藥物：透明質酸/胰高血糖素注射液和薄荷油/薄荷醇局部噴霧劑。在OGD中使用透明質酸/胰高血糖素尚未進行RCT研究。Hiki等報道了外用薄荷油抑制胃蠕動的劑量依賴性作用，並且與內鏡醫師觀察的容易程度呈正相關。沒有一項研究評估視覺清晰度、診斷率或黏膜病理的檢出率。大多數專家評論，在文獻中沒有證據支持使用解痙藥物來加強上消化道淺表腫瘤的檢測，但建議使用解痙藥物，因其會間接影響黏膜檢查的視覺清晰度。

Statement 3.3 使用去黏液劑和/或消泡劑來改善內鏡的視覺清晰度

使用西甲硅油(單獨使用或聯合使用)可以顯著提高上消化道內鏡的視覺清晰度。使用西甲硅油後，加用N-乙醯半胱氨酸不增加黏膜能見度。兩種系統綜述和薈萃分析得出結論——在西甲硅油中添加鏈霉蛋白酶以提高黏膜的清晰度。但最近的一項RCT發現，NBI內鏡檢測IM的診斷性能在兩組間無差異，但NBI內鏡陰性預測值僅在鏈霉蛋白酶組中明顯優於白光內鏡(WLE) 。共識小組發現，目前的證據支持使用西甲硅油在OGD中提高能見度，因為一個RCT顯示鏈霉蛋白酶改善IEE的負預測率。

Statement 4 對上消化道系統性內鏡圖像採集可以提高腫瘤的檢出率

在內鏡檢查中，上消化道癌的漏檢率在西方國家為2.3%~13.9%，在亞洲>20%。鑒於上消化道某些部位癌症漏診風險較高，Yao等人提出了一種系統性胃篩檢方案。在本方案中，共22張胃內特定部位3~4個象限的內鏡照片，按順時針或逆時針方向拍攝。我國的一項研究報告顯示，EGC診斷的培訓中，一個系統檢查方案，至少需要拍攝20張照片，將EGC的檢出率從0.2%提高到2.3%。

綜上所述，目前還沒有設計良好的研究直接評價OGD系統成像對提高上消化道淺表腫瘤檢出率的作用。然而，專家小組同意，系統觀察上消化道將通過避免盲點來改善對淺表腫瘤的發現。

Statement 5 建議有充足的檢查時間以提高上消化道腫瘤的檢出率

檢查時間仍然是診斷性內鏡最主觀的操作依賴因素之一。理想情況下，檢查時間越長，內鏡檢查中明顯病變的檢出率越高。但由於臨床操作時間有限，患者的麻醉要求較高，患者的耐受性較差。有研究表明，平均OGD檢查時間超過7分鐘的內鏡醫師，發現高風險病變的可能性是較短時間檢查的同行的兩倍，發現腫瘤病變的可能性是後者的三倍。

充分的檢查時間對於提高早期上消化道腫瘤的檢出率起著重要的作用。這也將成為內鏡中心OGD的重要質量監測指標。系統的內鏡觀察上消化道，包括拍攝標準的最小數量的照片，需要8分鐘的操作時間。

Statement 6 系統培訓提高了上消化道腫瘤的檢出率

早期胃腸道腫瘤的診斷需要內鏡醫師鑒別可疑病變並辨別其病理。內鏡診斷的培訓不應僅尋求提高技術技能，還應包括對早癌的認知和基礎理論知識。多項研究表明，系統性學習（課堂教學、在線學習）均可提高診斷水平，但自主網路學習及自願培訓項目在提高EGC檢出率方面是有效的。

系統培訓提高了內鏡醫生在胃腸道早期癌診斷方面的知識和識別技能。這將進一步提高內鏡檢查和臨床診斷的效率。

Statement 7.1 WLI聯合使用IEE可提高食管淺表腫瘤的檢出率

碘染色內鏡提高了WLE中無法觀察到食管淺表SCC的檢出率，可將異型增生/癌性病變的敏感性提高到96%，而WLE僅為62%。多項研究表明，IEE提高了食管淺表SCC和Barrett食管異型增生的檢出率。

Statement 7.2 WLI聯合使用IEE可提高胃黏膜腸化生、萎縮等癌前病變的檢出率

多項RCT研究顯示NBI明顯增加了胃黏膜萎縮和腸化生的檢出率，提高了胃腫瘤的檢出率，顯著降低了同時性胃黏膜病變的漏診率。

上圖為食管表淺癌的白光、NBI、放大、碘染圖像

Statement 8 WLI聯合使用IEE有助於對上消化道腫瘤的輪廓描述

無放大功能的色素內鏡聯合白光，用於

描述食管淺表腫瘤

食管HGD和癌表現為無染色區域，在碘染色內鏡下呈粉紅色。研究表明，碘染色內鏡檢查提高了HGD或SCC病例中病灶輪廓的辨認性。內鏡專家提出，碘染色內鏡檢查對於準確描繪食管SCCs病灶是必不可少的，使病變邊緣在內鏡治療前得以準確確認。最近的ESGE指南也支持使用碘染色內鏡，特別是在內鏡黏膜下剝離術(ESD)描繪腫瘤邊緣時。

無放大功能的色素內鏡聯合白光，用於

描述早期胃癌

靛胭脂色素內鏡檢查可顯示胃黏膜的表面形態，提供更好的形態學特徵識別和顯現病灶特徵和輪廓。準確的形態學特徵有助於內鏡切除的靶向活檢和邊緣描繪。靛胭脂可以單獨使用或與醋酸混合使用。一項薈萃分析顯示，包括靛胭脂在內的任何染色內鏡檢查在診斷上都優於WLE對EGC在敏感性和特異性，而且，乙酸的加入進一步提高了診斷的準確性。一些觀察性研究表明，靛胭脂與乙酸聯合應用有助於對EGC的輪廓描述。最近的一項多中心RCT研究顯示，靛胭脂色素內鏡對EGC的診斷效果與放大NBI對EGC的診斷效果相似。

無放大的設備型IEE，用於描述食管淺

表腫瘤

當對比非放大的NBI與碘染色內鏡檢測食管SCC時，NBI具有更高的準確性和特異性。專家小組認為，IEE對食管淺表腫瘤的範圍有更好的描述。然而，還需要進一步精心設計的研究來量化其功效。

無放大的設備型IEE，用於描述早期胃癌

新一代IEEs(第二代NBI和BLI)提供了更明亮的內鏡圖像，可以獲得整個胃黏膜的概觀。研究表明，非放大NBI診斷腺癌與胃良性病變的準確性顯著高於WLE 。目前，共識小組建議使用沒有放大倍數的設備型IEE來對EGC進行特徵性描述和界定，這可以從前瞻性隊列研究中沒有放大倍數的IEE的準確性得到證明。

Statement 9 使用NBI-ME內鏡，以更好地特徵性描述上消化道腫瘤

食管SCC

一項多中心RCT研究顯示，與常規WLE相比，放大NBI在食管淺表SCC診斷中有優勢，其準確性類似於活檢的組織學診斷。

食管腺癌

兩項系統綜述表明，基於不規則表面微結構和/或不規則微血管構造，放大NBI對Barrett食管HGD具有較高的診斷精確度。

胃腺癌

一項多中心RCT顯示，WLE與放大NBI聯合應用診斷小凹陷型EGC的敏感性為95.0%，特異性為96.8%，準確性為96.6%。這些結果明顯優於單獨使用WLE或放大NBI的結果。一項使用VS分型系統的多中心前瞻性隊列研究證實了放大NBI對EGC的優越性，其準確性、靈敏度和特異性分別為98.1%、85.7%和99.4%。在VS分型系統中，需評估存在和缺乏(1)邊界和(2)不規則微血管構造和/或不規則表面微結構。三項薈萃分析支持放大內鏡對EGC診斷的有效性。基於這些結果，專家推薦了一種用於早期胃癌(MESDA-G)的放大內鏡簡易診斷演算法，以提高早期胃癌的檢測和特徵性描述。

Magnifying endoscopy simple diagnostic algorithm for early gastric cancer (MESDA-G).

Statement 10 IEE特徵性描述可避免對上消化道病變進行不必要的活檢

食管SCC

一項前瞻性隊列研究顯示，NBI和共聚焦顯微內鏡(pCLE)都提供了極好的診斷準確性，並減少了診斷碘不染色區域提示早期食管SCC所需的活檢次數。

食管腺癌

研究表明，WLI和NBI均檢測到的IM患者，但使用NBI每個患者需要更少的活檢。最近的薈萃分析得出結論，NBI對Barrett食管異型增生的診斷有用，靈敏度為91%，特異性為95%。這就完成了內鏡創新(PIVI)標準的保存和整合。然而，需要注意的是，美國胃腸病學學院2016年的最新指南建議，巴雷特食管患者至少要接受8次活檢。

胃腺癌

一項前瞻性隊列研究表明，使用放大NBI可以減少檢測EGC所需的活檢次數。

討論

上消化道癌症在早期很難識別。Chadwick等人研究了2727名胃癌患者，並報告其中8.3%的患者在確診胃癌前3至36個月接受了胃鏡檢查。胃鏡檢查中上消化道早期腫瘤的漏診有多種原因。大多數這些早期癌症只是表面微結構和微血管構造的細微變化，而無法識別這些內鏡下變化可能與培訓不足，使用IEE有限，不夠系統化的方法包括不完整的觀察和不充分的黏膜準備。目前關於上消化道內鏡診斷的共識旨在統一臨床實踐，提高診斷內鏡的質量和標準化。

西方內鏡學會已經發布了內鏡治療食管和胃的癌前病變和惡性病變的實踐指南。大多數指南建議使用WLE和/或隨機活檢來診斷這些癌前病變，但它們不包括內鏡檢查，以檢測和鑒定早期上消化道癌症使用IEE。指南建議在胃癌前病變和胃癌病變的治療中使用NBI，但由於當時證據有限，沒有得到強烈支持。最近積累的關於IEE的證據反映在這個共識中。由於這一共識是由亞洲專家起草的，可能更適用於亞洲國家，特別是在胃癌和食管鱗狀細胞癌中高發病率的國家。然而，當專家組達成共識時，並沒有考慮到亞洲國家之間或東西方之間的差異。我們相信這一共識將通過在世界範圍內標準化程序、準備和培訓來改善診斷內鏡檢查。

原創：掃地僧一聽

轉自：掃地僧一聽

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