越婢湯新識
越婢湯新識
□ 劉春生 北京市房山區周口店鎮社區衛生服務中心
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越婢湯是《金匱要略》中治療風水的代表名方，組方簡單、配伍精妙，後世醫家認為其是溫病辛涼解表法的開山之作。然而對越婢湯方名中「越婢」的解析各有其說，令人費解，尤其對「婢」字的解釋分歧更為突出。正確理解「越婢」二字，方便學習越婢湯的方義，有助於臨證正確應用越婢湯。
「越婢」的諸種解釋
發越脾氣，通行津液：「婢」當是「脾」，兩字乃傳寫之訛。章虛谷說：「婢當是脾，以其辛甘發脾氣，故名越婢；婢者，傳寫之誤也。」金代成無己的《註解傷寒論》中有言：「胃為十二經之主，脾治水谷為卑臟若婢。」《內經》曰：「脾主為胃行其津液。」所以謂之越婢者，以發越脾氣，通行津液為用。外台方，一名越脾湯，即此義也。趙以德也同意此說，他從方中藥物功效出發，對本方作注曰：「用其味甘以入土，用其寒熱以和陰陽，用其性善走以發越脾氣……越婢之名，不亦宜乎？」（《古今名醫方論》）但此說錢天來等人的反對：「此為太陽治表之葯，與脾臟何涉？」（《傷寒溯源集》）陸淵雷反對此說，云：「成無己注大論謂是發越脾氣，然本方中並無治脾之葯，是說不可從。」
「越婢」是「治脾」之意：江幼李在《<傷寒論>析義三則》中認為：「『越』，訓『治』。《廣韻》日：『越，治也。』……『婢』與『脾』古字通。《金匱玉函經》在桂枝二越婢一湯方後煎法中，二『婢』字均作『脾』可證。脾，不僅指脾胃而言，還有洪腫盛肥的含意。《集韻》曰：『脾，匹計切，音媲，盛肥也』即是。所以越婢湯是治水腫的名方，《金匱要略》列之於《水氣篇》，命為『越婢』，詢不誣也。」此說法與上面成無己說法類似。
越婢湯當為越痹湯：張葦航在《「越婢湯」當為「越痹湯」再證》中認為：「無論從文字學角度、文獻學角度，還是醫理運用角度，越婢湯的本來面目都是越痹湯，其義就是起患痹之人，命名原則與瀉心、陷胸、續命、溫經等經方相一致。且從其以「越婢」之名流傳以及較大劑量的用藥特點看，該方在漢代較早時候應已被廣泛使用。」但此說並不被認同。過偉峰在《越婢湯方名探討》中說：「『婢』可能是『痹』字傳寫之誤者，是從越婢湯證外邪郁表、痹阻陽氣這一病理特點來立論的。然要知陽氣的痹阻，是風水侵入機體的病理結果，而本方證之關鍵為水濕之邪所作祟。……本方證的立法處方用藥，靡一不是從發散水濕立論的，而未有提及發越痹阻的陽氣者。方中麻黃、生薑，與其說為發越陽氣，不如說成發散水濕更為妥切。」
「越婢」即「越卑」之意：吳昆認為：「名曰越婢者，越，以發越為義；婢，卑也，是方能發越至卑之氣，故以越婢名義。石膏性寒而重，寒能勝熱，重能就下……佐之以麻黃，則寒熱之壅滯，皆從汗孔而泄矣。」過偉峰結合文字的考據，從越婢湯的功用方面對「越婢」做了解釋。他認為：「脾、卑之義相通。……水濕重濁沉降，每易積於低佳之處。因此，卑處多濕，而有『卑濕』之稱。開溝鑿渠、疏導積水，固是治水之要法，但若能使水濕散發於上，譬猶低洼濕處，得烈日之蒸曬而外散，則可不經導水亦自能消，此即「越卑」之意。越婢即越卑之意。……越婢湯中雖無治脾之葯，卻有振奮脾氣之功，成無己深明其理，認識到『脾治水谷，為卑臟，若婢』，但所謂『若婢』，是說兩者主濕的性質相類似，若強行把婢當作脾解，則容易使人把通過發越困脾的水濕，簡單地理解為發越脾氣，從而受到陸淵雷、錢天來等醫家的責難，後人也極為費解。若從『越卑』作注，則於理可通。」
越國的婢女：《尚論篇》錢潢謂：「或以此治越人之婢而得效，遂以命方。」越婢之名得于越國之婢。山田正珍崇錢氏說：「越婢二字，古來無明解，以予觀之，以本方得之越國之婢，從而為名耳，豈有深理耶。」白居易詩曰：越婢脂肉滑，奚童眉眼明。或者張仲景所謂越婢，即越國之婢。
其他解釋：費伯雄云：「越婢者，悅脾也。」龔高柏在《越婢湯方義辨析》中說：「開達肺氣，方麻黃用六兩，石膏用半斤(八兩)，石膏用量大於麻黃，麻黃散寒發汗，石膏泄熱止汗，相為制而相為用，旨在開達肺氣，內除肺之鬱熱，開『毛竅』而散水消腫。《中醫中藥軼事珍聞》有一則越王與婢女的傳說，越王的一個婢女治好了越王的病，因稱越婢湯。
「越婢」的再認識
越字的解析：《說文解字》：「越，度也。」《內經》曰：「其高者，因而越之」。越是向上、向外、向前快速轉變的趨勢或者過程。在中醫學中，凡上升的，發散的，運動的，火熱的為陽。若從陰陽而論，越的狀態就是陽，越屬陽，在治法里，越是以陽治陰法，是因勢利導的升散發越法。越也有消散之意，若發越過度，就會散失。
婢字的解析：①婢字由「卑」和「女」組成。卑：手持扇子服侍主人，古義為地勢低下，與高相對。《易傳·繫辭上》：「天尊地卑，乾坤定矣。卑高以陳，貴賤位矣。」是古人描述天地自然的秩序。卑加女為婢，《說文》：婢，女之卑者也；古代罪人的眷屬沒入宮為婢，後通稱受役使的女子；古代婦女的謙稱。②漢代「奴婢」不同於奴隸。林劍鳴在《論漢代「奴婢」不是奴隸》中認為：至於「婢」的稱謂，在春秋時已不專指奴隸，晉國貴族穆姬就自稱「婢子」，漢代也有以「婢」為名的，如「翟婢」。
越婢的解析：張仲景書中多處體現陰陽思想，這裡「越」「婢」聯用，猶言「陰陽」。越婢主要體現了陰陽的作用。《黃帝內經·素問·陰陽應象大論》「陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也。」越為陽，主發越升散，婢為陰，主清降、佐制、婢養。越和婢二者關係中，越主婢從，越主婢輔，越升婢降，越治陰邪，婢治陽邪，越主外，婢主內，發越的葯多為辛熱發散之品，婢助的葯多為寒降清滋之品。
越婢湯解析
越婢湯見於《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》：「風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。越婢湯方：麻黃六兩，石膏半斤，生薑三兩，大棗十五枚，甘草二兩，右五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸葯，煮取三升，分溫三服。惡風者加附子一枚，炮。風水加術四兩。」
風水身腫、惡風、發熱，汗出、脈浮、不渴，此為寒水郁於肌表，張仲景本篇云：「諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈」。本方以大劑麻黃加生薑發散寒水邪氣，辛溫開腠、發汗散寒、宣散水濕，以石膏佐制麻黃辛溫發汗之性，使發汗而不致過汗。姜、棗、草調和營衛，又可健中益氣。凡用汗法，必預為汗源計，何況峻汗，是以有甘草、大棗，調理中焦，資助汗源，大棗15枚也屬大量。
麻黃與石膏：張仲景明言「續自汗出」，本方麻黃用至6兩，與大青龍湯用量相同，是仲景經方應用麻黃的最大劑量，大劑應用麻黃在本方是否意在發汗？已經「續自汗出」，緣何再用大劑麻黃髮汗，令人費解。越婢者，一陰一陽，陽者麻黃，陰者石膏。麻黃辛溫發汗、宣肺利水，欲宣發莫過麻黃，又恐麻黃過汗，故以石膏半斤重於麻黃，來佐制麻黃。所以，張仲景應用麻黃非發汗為功，意在宣通肌腠，發越水氣。石膏的作用，在於佐制麻黃辛溫發散之性。「無大熱」，有熱用石膏，無熱也要用石膏，只不過要斟酌用量，若果有鬱熱，不僅要應用石膏，還要加量增味。關於石膏的佐製作用，《傷寒論條辨》喻嘉言謂：「石膏之辛涼，以兼解其寒，其柔緩之性，比之女婢。」「比之女婢」就是石膏的佐製作用。趙以德對本方配伍從陰陽角度有所認識，對本方作注曰：「用其味甘以入土，用其寒熱以和陰陽，用其性善走以發越脾氣。」
渴與不渴：《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》第4條「其人不渴，汗出即愈，此為風水，……咳而喘，不渴者，此為脾脹，其狀如腫，發汗即愈。然諸病此者，渴而下利，小便數者，皆不可發汗。」以口渴與否表示體內津液狀況，作為是否發汗的重要指征，口渴不可發汗，不渴則可以用發汗法治療。以「不渴」這樣一個陰性癥狀，來否定某病症的存在，確定可用某法（葯）。因此，越婢湯證中的不渴不僅是一個癥狀，不能認為是「口渴」之訛，應該辨證理解。筆者認為本方證輕則不渴，若鬱熱過久，或者素體有熱，亦可見口渴。大青龍湯有「不汗出而煩躁」，本方證是否有煩躁癥狀？這與渴與不渴同理，或無或有，熱盛也可以有煩躁。
無大熱：（1）寒郁不甚。（2）雖惡風但發熱不甚，病屬濕邪郁於肌表，寒邪次之，故無大熱。（3）表示非陽明病。此也再次證明石膏最主要的作用是佐制麻黃。
後世有人認為，越婢湯是解表清里、表裡雙解之方。其主葯麻黃，宣散表郁，石膏主清里熱，從而起到宣散表郁，兼清里熱的作用。這樣解析越婢湯顯然忽視了麻黃、石膏相互為用、相互制約的佐制關係，至少這樣解析是不全面的。但這種解表清里的組方思想，的確開啟了臨證組方用藥的一道法門。（劉春生）
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