萬工陪著50多歲的父親來看病，癥狀有點怪，就是不停地吐黏黏的唾液，黏液絲拉得長長的，尤其是晚上，濕了枕巾不說，甚至妨礙睡眠。看過好幾家醫院，說是植物神經功能紊亂、慢性咽炎什麼的，用過漱口藥水、中西藥片都沒有效果。詢問病史，患者的食慾並無顯著變化，也沒有吞咽困難或不適。但見他略現消瘦，更重要的發現是左鎖骨上淋巴結腫大。疑是上消化道腫瘤，勸患者做了胃鏡檢查，診斷為食管中段潰瘍型癌，並經病理活檢證實。

萬工難以接受這個診斷，他說：「老爸沒有吞咽困難，怎麼可能是食管癌呢？」我耐心解釋說：「以吐唾液為首發癥狀的食管癌確實不多見，但文獻也有報告，腫瘤病人唾液分泌有增加，而且變稠不好吐，主要原因是食管有不同程度梗阻的表現。健康成年人一天要分泌唾液1 000~1 500毫升，加上食管黏膜分泌極少量黏液，全部順利通過食管進入胃內。如果途中有任何阻擋，咽下的唾液就會滯留在食管內，積多了自然就會吐出來。」

說服了萬工，他老爸最終接受了手術治療。兩個月後癥狀完全消失。

病例二

不到兩年，李師傅已經是第三次住到呼吸科了。前兩次出院診斷一模一樣，都是老慢支合併肺部感染，家裡人說，都是感冒引起的。但老師傅不同意，說自己和別人不一樣，發病前從無頭疼腦熱、流涕、鼻塞、噴嚏之類的前兆，說犯就犯，先是嗆咳，接著是劇烈陣咳，咯出一些黏痰後稍微減輕些。兩次胸部拍片示肺紋理增粗，血象化驗無異常，用些抗生素和祛痰葯就出院了。

這次的病情有些異樣，細心的家人發現，病人沒有嘔吐，咯出來的痰里怎麼混有雞蛋和西紅柿絮？可這是早晨喝的呀。

消化科醫生來會診，患者說年紀大了，不願接受胃鏡檢查，勉強去作了個上消化道鋇餐透視，結果咽下去的是稀鋇，顯出來的卻是樹枝樣的氣管-支氣管影像，而且十分清晰；食管的影像有一段邊緣凹凸不平。診斷結果是食管癌、食管--氣管瘺。雖然經過多方解釋，家屬仍難以接受醫生的診斷，理由是患者沒有吞咽困難的癥狀，而且一般情況還可以。

討論

氣管和食管雖然一前一後並排在胸腔內，兩者管壁緊貼，並無很多空隙和組織。兩者都開口於咽部，會厭像個小蓋子扣在氣管上，食管上部也有括約肌緊閉。正常情況下，空氣、食物各進其道，井水不犯河水。食管發生癌症後，管腔不同程度阻塞，唾液在食管腔內滯留過多，就會像方老先生一樣不停地要吐。

李師傅的情況有些不同，前兩次嗆咳是由於食管內容物和胃酸反流到咽部，氣管的「蓋子」來不及關閉，反流物竄到氣管里去了，胃酸和蛋白酶強烈刺激氣管發炎而出現嗆咳。第三次情況有了變化，癌症發展穿透了食管壁和氣管壁，形成了一個病理通道，稱為瘺管，所以喝到食管里的鋇餐會出現在氣管里（胸部X線片上的樹枝影）。支氣管肺癌很少穿透到食管，一旦出現了食管氣管瘺，說明食管癌病情已經很嚴重了。

這兩個病例告訴我們，食管癌除了吞咽不利和胸骨後不適等常見癥狀外，還有一些不同尋常的表現，如果單獨出現，容易被忽略和誤診。（1）持續性前胸、後背痛，表示癌腫向食管外局部蔓延；（2）聲音嘶啞，是由於腫瘤壓迫喉返神經的緣故；（3）表現為肺部病變，如難治性肺炎、肺不張、支氣管感染等，是癌腫轉移至相關淋巴結壓迫所致；（4）長期咽部異物感、噯氣、吞咽作響，也應及時細緻檢查；（5）少數病例先有骨骼、甲狀腺或其他臟器的轉移，癥狀相應為骨痛、甲狀腺腫塊、肝臟腫大、腹痛等；（6）原因不明的血鈣增高。

就像人們的面孔一樣，即便是雙胞胎，兩個人的臉譜也不會完全相同；疾病也是如此，同一種病常有不同的表現，患者必須警惕，醫者應當細辨。

（文/李增烈 主任醫師 陝西省人民醫院）

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