與鼻整形術相關的功能和美學因素

醫美五官

概要

背景：

在文獻中，鼻整形術的手術翻修率為5％至15％。作者研究的目的是確定鼻整形術的手術翻修率和預測因素。

方法：

作者已經實現了一項單中心病例/對照研究，其中包括在2005年至2015年期間接受了閉式鼻整形術的732名患者中接受手術翻修的62名患者。每個鼻整形術的數據來自醫療記錄和照片。使用統計分析。

結果：

手術翻修率為8.6％。多變數分析後，4個因素具有統計學意義，與手術修正獨立相關：「預先存在的呼吸功能障礙」[比值比OR = 3.30; 95％CI（1.47-7.76）; P = 0.004]，「寬鼻骨和側壁」[OR = 3.94; 95％CI（1.49-11.25）; P = 0.007]，「偏離鼻骨和側壁」[OR = 2.68; 95％CI [1.14-6.58]; P = 0.02]和迷彩移植物的使用[OR = 0.26; 95％CI [0.07-0.89]; P = 0.04]。

結論：

閉合鼻整形術與開放技術具有相似的修正率。修復手術是功能性或美學障礙的合理性。這項研究的目的是更好地告知患者並調整手術管理。作者在此提供一些建議，重點關注成功隆鼻手術的關鍵。

介紹

鼻整形術是旨在矯正鼻子和鼻中隔的不同結構的畸形的外科手術。這種手術通常被實踐，並且其各種技術被廣泛描述.1 有經驗的外科醫生應該確定患者在手術期間管理它們的請求。然而，儘管採取了所有這些預防措施，鼻整形術對於外科醫生而言聲譽不佳，因為它們難以實現，有時患者的結果令人失望。因此，可以進行手術修訂，也稱為「繼發鼻整形術」，以管理患者的要求。他們的滿足應該成為關注的焦點。手術修訂並不罕見，多項研究證實手術翻修率為5-15％.2-5鑒於鼻整形術的廣泛實踐和患者的需求日益增加，外科醫生有必要確定有風險的鼻子。手術修訂。這將有助於更好地告知患者並修改手術管理。作者研究的目的是確定鼻整形術的手術翻修率和預測因素。

方法

作者已經實現了單中心回顧性病例/對照研究。在2005年至2015年接受閉式鼻整形術的患者中，作者確定了2組患者。 「修訂」組的納入標準是連續患者，由高級外科醫生（J.B.B.）進行翻修鼻整形術，可獲得的數據以及在手術後至少6個月隨訪的患者。 「對照」組通過隨機選擇由同一外科醫生（J.B.B.）使用相同手術技術（閉合手術）操作的患者來確定，在同一時期但不需要翻修。作者選擇了至少1：1的比率進行統計比較。

對於每位患者，在對病歷（病史，體格檢查）和照片（雙盲讀數，JBB和JB）進行精確檢查後，作者提取了第一次鼻整形術的數據，也稱為「原發性鼻整形術」。以下信息為保存的起源和請求的背景（功能障礙，創傷後障礙），術前體檢結果，詳細的手術管理，重大的術後併發症（致命或導致更長的住院時間）和美容或功能性術後障礙。鼻腔功能的評估和先前存在的呼吸系統疾病的研究是基於臨床檢查。作者考慮過鼻塞，其重要性的特徵是病史（單側或不對稱，永久性或非永久性，傾斜性，夜間性）和慢性鼻炎的存在與否。鼻內鏡檢查和計算機斷層掃描通常不進行，因為只有前房間隔偏差是阻塞性的。對於每位患者，進行徹底的前鼻鏡檢查，檢查鼻中隔，下鼻甲和鼻腔鼻腔。沒有使用功能驗證的調查，如NOSE調查問卷6,7。在懷疑鼻瓣塌陷的情況下進行改良的Cottle操作.8,9當鼻骨基部突出內部canthi時鼻子被定義為「寬鼻子」。

通過定量變數的統計平均值和SD以及定性變數的有效性和百分比來描述研究群體。通過單變數分析比較「修訂」和「對照」組的個人和手術特徵，以確定與手術修正相關的因素。對於離散變數，通過對連續變數使用獨立t檢驗並且在不考慮有效性條件時使用卡方檢驗或Fisher精確檢驗來檢查組（病例和對照）差異。在因子和翻修手術之間具有統計學顯著性的情況下，通過條件最大似然法計算的比值比（OR）來量化該關聯。

進行邏輯回歸。模型中包含的變數是在雙變數分析中在20％閾值處顯著的變數。然後通過自動後退程序進行選擇。計算調整的OR及其95％置信區間（95％CI）。所有分析均使用軟體R版本3.1.1進行。該文件已經向國家信息學和自由委員會宣布。

該研究得到了倫理委員會和機構審查委員會的批准。書面知情同意書是在手術前從研究參與者處獲得的。

結果

從2005年到2015年，作者進行了732例鼻整形術，包括75例次級鼻整形術（翻修鼻整形術）。在後者中，n = 13名患者在另一中心接受另一位外科醫生的初次手術，並被排除以使這些組均質化。因此，「修訂組」中包括n = 62名患者。在隨機選擇後，作者在「對照」組中包括n = 77名患者。兩組均勻且具有可比性。最常見的種族群體按流行率最高的順序排列：土耳其/庫爾德人，馬格里布血統，白人和其他人。平均年齡為27.5歲（範圍15-54），男女性別比為1/3。沒有發現顱面疾病。所有翻修手術均採用封閉式方法進行。外科醫生的鼻整形術修正率為8.6％。沒有發現明顯的圍手術期或術後手術併發症（感染，出血，空鼻綜合征）。

比較兩組原發性鼻整形術的數據，3個因素具有統計學意義。

首先，原發性鼻整形術的數據（表（表1）1）顯示，修訂組中n = 41（66.1％）患者存在糾正先前存在的呼吸功能障礙的要求，n = 31（40.3％） ）對照組患者[OR = 2.89; 95％CI（1.45-5.82）]。

表格1。

初次隆鼻術前控制和修訂組的結果

其次，體格檢查的數據和原發性鼻整形術前的照片顯示，鼻骨在修訂組中n = 23（37.1％）患者和對照組n = 12（15.6％）患者的鼻子廣泛方面 [OR = 3.19; 95％CI（1.43-7.12）]。 此外，在修訂組中，觀察到更多偏離的鼻骨和側壁（P = 0.13）和更多鼻翼基部美學障礙（P = 0.19）（表22）。

表2。

2組患者原發性鼻整形術前的體格檢查和照片分析，確定手術背景

關於原發性鼻整形術的圍手術期數據（表（表3），3），與對照組相比，抑制鼻中隔的內部硅膠夾板在統計學上更多地用於修復組，n = 36（58.1％）和n = 33 [42.9％; OR = 2.09; 95％CI（1.05-4.17）]。

表3。

原發性鼻整形術中的外科治療

作者還注意到，與修正組相比，對照組患者更多地使用「偽裝」軟骨移植物來糾正美容缺陷，分別為n = 14（18.2％）和n = 5（8.1％; P = 0.14）。

對於這3個統計學上顯著的因素和其他有統計學趨勢的因素，實現了多變數分析（表4）.4）。 四個因素與翻修鼻整形術獨立且統計學相關：「預先存在的呼吸功能障礙」[OR = 3.30; 95％CI（1.47-7.76）; P = 0.004]，「寬鼻骨和側壁」[OR = 3.94; 95％CI（1.49-11.25）; P = 0.007]，「偏離的鼻骨和側壁」[OR = 2.68; 95％CI（1.14-6.58）; P = 0.02]和「偽裝軟骨移植物」的使用[OR = 0.26; 95％CI（0.07-0.89）; P = 0.04]。

表4。

多變數分析

通過比較翻修組患者的原發性和翻修鼻整形術的特徵（表（表5），5），作者發現功能障礙的頻率相似（66.1％對61.3％）。 關於推動翻修手術的美學障礙，超尖峰駝峰「pollybeak」是最常見的，並且觀察到n = 19（25.3％）患者。 在鼻子的下部，過度/下垂/「懸掛」的小柱和/或鼻翼 - 鼻竇的美學障礙經常與手術翻修的要求相關，並且對於初級和次級鼻整形術具有相似的術前頻率。

表5。

原發性和修訂性鼻整形術中修訂組患者的特徵

討論

據作者所知，作者首次提出了原發性和繼發性閉式鼻整形術的研究。主營業者的修訂率為8.6％。沒有發現明顯的圍手術期或術後手術併發症。作者發現4個因素獨立且與翻修鼻整形術有統計學相關性：（1）術前呼吸功能障礙; （2）廣;或（3）由於鼻骨和側壁引起的鼻子偏離; （4）使用偽裝軟骨移植物。多變數分析後，術後使用抑制鼻中隔的內部硅膠夾板並不顯著。

據報道，原發性鼻整形術後的修復率達到5％至15％之間.3,4,10-15關於原發性鼻整形術主要通過開放手術進行的研究，2,4,5的修正率約為10％。作者研究中閉合性鼻整形術的翻修率與這些研究中的相似。作為大型文獻綜述的支持，初級開放式或閉式鼻整形術與翻修相比沒有區別。儘管研究的因素可能是外科醫生和/或研究人群的特異性，但作者的結果可以讓作者表達一些建議。

首先，「預先存在的呼吸功能障礙」是手術翻修的預測因素[18,19]。鼻整形術導致氣道發生重大變化.20

鑒於先前的結果，以及修訂組患者觀察到的功能障礙的類似術前頻率（表（表5），5），外科醫生應研究鼻呼吸功能障礙，特別是在每次干預前注意其決定因素和影響。

回顧主要手術，作者發現修訂組的軟骨中隔偏差與對照組不同。這一點得到了修訂組中使用內部硅膠夾板的更高頻率的支持。根據作者的經驗，內部硅膠夾板僅用於嚴重的室間隔偏差。

此外，作者認為術後呼吸功能障礙是多因素的，涉及中度和殘留的軟骨中隔偏曲，鼻甲肥大和鼻瓣損害.21 事實上，雖然鼻中隔偏曲是超過三分之一修正的關鍵問題區域鼻整形術，22並不能完全解釋作者患者功能障礙的持續存在。在大多數情況下（91.5％），在足夠切除隔膜軟骨並保留前下支撐後，隔膜被削弱，重新聚焦並正式固定在鼻脊上。儘管採用了這些手術策略，呼吸功能障礙依然存在。因此，鼻中隔的系統切除不足以糾正術前功能障礙。

外科醫生應該管理呼吸功能的其他決定因素，例如糾正下鼻甲的大小和體積。在作者的系列中，下鼻甲肥大並不是翻修鼻整形術的統計預測因素。儘管如此，作者在翻修手術前觀察到超過三分之一的患者體積過大。因此，應考慮下鼻甲，因為它們分別參與術後鼻塞.21 作者的實踐在這一領域得到了發展。作者越來越多地通過射頻實現劣質的吞咽成形術。

在作者的研究中，鼻瓣塌陷與翻修手術沒有顯著相關性。通過頭部修剪對鼻尖的改進僅限於保持對收縮力的抵抗.17另一方面，側部的部分是罕見的，並且作者不練習軟骨圓頂的部分。因此，作者的目的是保持足夠的軟骨結構以支撐塌陷力.23這些軟骨外科手術可能會產生重要的後果.24在繼發性鼻整形術期間，通過支撐氣道和側壁的翼狀支架，可以控制罕見和客觀的鼻瓣塌陷.25 -31

翻修鼻整形術的第二和第三預測因素是「寬」和「偏離」的鼻骨和側壁。鼻背畸形是修復鼻整形術的第一個關鍵問題.22此外，這些結果得到了土耳其/庫爾德人患者的解剖學特徵的支持，這是作者系列中最多的種族群.32他們經常有非常大的背駝背，厚厚的皮膚和低於預計的鼻尖。儘管骨角切除，但這些大的背側隆起會擴散鼻骨並使它們難以定位在中線上。

關於其他美容障礙，大約四分之一的患者出現並需要矯正超尖丘「pollybeak」。已知術後pollybeaks是翻修鼻整形術的重要原因.33,34在某些情況下，pollybeak畸形是由於術後為了避免這種情況，作者系統地預測了信息學項目的術後鼻尖投射損失以及前房間隔切除術的重要性。在作者的系列中，這些特徵通常與（i）緊張的鼻子厚皮膚（「摔跤皮膚」）有關，在這個人群中非常常見36; （2）術後肥厚性瘢痕形成，通過捏住稱為「軟組織polly-beak」的超尖端皮膚感覺完美.33這兩點解釋了作者的結果，儘管前隔膜和上側軟骨切除術令人滿意。皮膚包膜的處理有時很困難，良好的結果可能具有挑戰性，22,37需要各種方法和局部類固醇注射，維甲酸或其他全身或局部藥物.38

在作者的研究中，尖端的美學障礙與手術修訂沒有顯著關聯。然而，尖端畸形（凹陷，旋轉不良，曲率異常，不對稱，球狀）主要與翻修鼻整形相關.3,22,33,39,40作者用文獻解釋了這種差異，因為沒有進行鼻翼軟骨的中斷。另一方面，作者系統地告知患有厚/張力皮膚的患者，尖端畸形矯正的結果是有限的。儘管鼻尖可能是不完美的，但是對自然外觀的尊重與患者的期望一致。此外，封閉式方法提供了尊重更多主要和次要尖端支撐機制並避免意外的額外畸形的優勢.22根據作者的經驗，作者傾向於：

1）用相對較短的鼻子完成適度的計算機項目，

2）對前間隔和上側軟骨進行充分的切除

3）實現小柱間隔縫合，將尖端軟骨固定在尾側隔膜上，以實現尖端投射和旋轉.41,42

小柱重要地影響了鼻子，尤其是尖端的美學平衡.43在作者的系列中，「懸掛」小柱與尾椎間隔切除不充分或近中鼻小球的凸形或軟組織畸形有關 。自從小柱間隔縫線的系統實踐以來，「懸掛」小柱幾乎消失了.41

注意到一些鼻翼鼻竇美容障礙（錯位的外側骨折，短內側肌肉...）。這些疾病與鼻翼基底減少的不利癒合無關，而與鼻孔肌無力的實踐無關。在修訂組中更頻繁地觀察到鼻翼鼻竇的美學障礙，但不是很明顯。因此，作者決定更頻繁地執行這些改善鼻腔和諧的整形.44,45

提醒一下，作者使用了2種類型的軟骨移植物。在原發性鼻整形術期間，為糾正美容障礙，如殘餘金字塔不對稱，鞍鼻畸形，上瞼凹陷，不穩定或「低」背，作者使用「偽裝」移植物.22這些偽裝移植物的使用在統計學上與手術無關修訂。因此，在原發性鼻整形術期間使用偽裝移植物可以防止手術修復。

在翻修手術期間，Spreader移植物對於需要重建的隔膜偏差嚴重的患者非常有用[46,47]

有趣的是，外科醫生觀察到的某些疾病與患者的要求不同。但是，這些修訂請求是合法的，一旦糾正，就可以獲得患者的滿意度

一些限制是由於作者的回顧性數據收集。首先，可能尚未發現一些混淆因素。此外，相對有限的長期隨訪可能會低估修訂率。由於作者的回顧性設計，在所有這些固有的局限性之後，作者的研究包括一些相對較大的患者群體，他們對可用數據進行盲法分析。此外，作者研究的修訂率與其他幾個系列觀察到的一致，由其他外科醫生採用開放式方法，針對不同人群進行觀察.3-5,16封閉式切口技術不需要補充外部切口並允許進入鼻子的所有部位。另一方面，由於術中視野的減少，它需要更多的外科醫生經驗。49

這項研究改變了作者對鼻整形術的管理，並允許作者提出一些建議。

首先，外科醫生應該確定患者的要求以及如何應對每種情況。術前臨床檢查應該標準化，重點是功能和美容障礙。該評估仍然是成功隆鼻手術的關鍵之一.50關於功能障礙，應使用預先建立和驗證的調查和NOSE調查問卷.6,7

如果出現功能障礙，即使手術有限，外科醫生也應該對其進行管理，以降低翻修風險.51可以使用不同的技術，例如矯正前鼻中隔充分切除前鼻中隔，21,22用於側壁的板條移植物支持氣道從鼻瓣塌陷，25-31和通過射頻實現下組織成形術。

關於美容障礙，特別是對於背部和足尖，應考慮偽裝軟骨移植物.3,22,33,39,40作者建議整合術前計算機項目，以更好地客觀化患者的美學障礙，並預測更真實的結果0.2

最後，與患者溝通對於成功的手術至關重要.52外科醫生應告知患者，在癒合階段後可能需要進行手術修復。只有當他們了解並了解患者的手術挑戰時，才能獲得患者的滿意度.53,54

結論

閉式鼻整形術對於有經驗的外科醫生來說仍然是一種有效的技術，並且具有與開放式方法相似的翻修率（8.8％）。除了系統性充分切除鼻中隔外，功能障礙的矯正通常需要通過射頻進行較差的吞咽成形術。關於美學預測因素，鼻子寬或偏離的患者手術翻修的風險增加。在美學缺陷或不規則的情況下，使用偽裝軟骨移植物似乎是修復手術的保護者。這項研究的目的是更好地告知患者並調整手術管理。使用更客觀數據的前瞻性研究可能會讓作者更多地了解翻修鼻整形術的預測因素。

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