聖誕老人大肚子-淺論脂肪肝
——淺論脂肪肝
Q：為什麼有人會有大肚子？
其實，人的一生就是從大肚子開始的：
先是孕婦大肚，因為裡面胎兒在成長；嬰兒通常有肚子，是因為肚子里的器官還沒有完全發育成熟：肝臟相對過大，胃橫著擱著，長到三歲多大肚子一般就沒了；如果不是過於肥胖，一般人的青年期是沒有肚子的；然而到了中年以後，一不小心肚子就挺出來了。
聖誕老人既然稱為老人，應該有點年紀了，他的大肚子可是他的一個特徵呀，沒肚子的聖誕老人肯定是假的！
如果說聖誕老人是屬於西方的，那中國也有描述這個體型的：將軍肚或羅漢肚，講的就是聖誕老人的這個肚子。
Q：你有沒有想過，這個大肚子里有什麼呢？
人的肚子里主要是胃腸道器官：胃、肝、腸，還有個脾臟。肚子大起來，一般不是因為裡面多了個東西，而是因為脂肪變多了。不僅肚子上的皮下脂肪層變厚了，更重要的是內臟周圍跟裡面的脂肪都變多了，就把腹壁往外頂，再加腹壁筋膜和肌肉鬆弛，大肚子就出來了。肝臟，是體內最大的實體器官，也是個最容易受脂肪浸潤的器官。通常肝臟里只有極少量的脂肪，過多了就叫脂肪肝。
（從胃開始連著下面 就是不怎麼上鏡的腸啦）
在過去，脂肪肝通常出現在酗酒人群里。但是隨著近年來肥胖、糖尿病的發病率越來越高，非酒精性脂肪肝成了最常見的了。
體重正常人群里有10-15%的人有脂肪肝；肥胖男性人群里可高達90%；在2型糖尿病和高血脂人群里可達70%和50%。 男性、年齡增長以及種族（南美和亞洲人更容易得脂肪肝）都會增加脂肪肝的發病率 。（看到這裡是不是感覺自己中了一槍，所以更應該多加小心哦）
（宮崎駿的《龍貓》電影時隔30年重映，其中的主人公龍貓是不是也需要多加小心呢）
脂肪在肝臟堆積的機理並不完全清楚，很多研究認為它與胰島素抵抗有很大的關係，後者造成血液中遊離脂肪酸過多。這些遊離脂肪酸到達肝臟就被合成脂肪沉積下來。
大部分的脂肪存積在肝臟里並不造成肝臟功能損害。但是在約40% 的脂肪肝病例中（有些研究認為是5-10%），脂肪在肝臟里的沉積造成炎症反應，發展成非酒精性脂肪性肝炎（NASH），此時可測到肝臟轉氨酶升高（肝功能中的ALT和AST）。通常，病人沒有異常或有輕微肝部不適。
（顯微鏡下擠滿脂肪細胞的肝臟組織）
有炎症就有修復，就會留有纖維化和瘢痕。在嚴重的情況下，後者會慢慢發展成肝硬化，因為肝硬化就是這些纖維化和瘢痕累積到一定程度的結果。
不同研究表明，有15-20% 的NASH病例會在10年內發展成肝硬化。 而酗酒引起的肝炎人群里（也就是酒精性肝炎），更高比例的人（達50%）最終會得肝硬化。
一個硬化的肝臟，不僅肝功能受影響，還會引起併發症，比如腹水和門脈高壓，最終也導致得肝癌的機會大大增加。
總結一下，在部分人群里，肝臟可以沿著下面這幾步惡化：
脂肪肝 → 脂肪性肝炎 (NASH) → 肝硬化 → 肝癌
對於早期NASH的患者，我們並不知道其中的哪些人的肝臟會保持穩定，而哪些人的會惡化，也沒有一個實驗室指標來幫助我們預測（做體檢也不能預測以後會不會發生肝硬化）。
所以要記住的是，不是所有的脂肪肝都是無害的。早期輕度的脂肪肝是可以通過改善飲食和減體重而痊癒的， 一旦到了纖維化期，就很難完全恢復了。所以早發現早干預非常重要。
（非酒精性脂肪肝的進展：最終可能會轉變為肝硬化，增大罹患肝癌的風險）
看聖誕老人，體重絕對是超重的，大肚子那麼明顯，按統計概率，他有脂肪肝的可能性是90%。
Q：如果懷疑脂肪肝，接下來做什麼檢查呢？
（1）首先是要看醫生，測血壓和稱體重；（2）然後需要查肝臟功能看轉氨酶高不高，白蛋白是否正常。（3）因為脂肪肝與胰島素抵抗和甘油三酯代謝相關，所以還要要查血糖和血脂。（4）醫生查體可能會摸到肝臟增大，也可能正常。（5）腹部超聲、CT和核磁共振（MRI）都可以來評估肝臟內是否有脂肪沉積，以及其嚴重度 [1]。
如果確實有脂肪肝，醫生要進一步分析有沒有一些特別因素造成脂肪肝，比如酗酒、先天性肝代謝病，和一些藥物 （比如治療乳腺癌的他莫昔芬，糖皮質激素，以及一些化療葯等）。如果沒有其它特定因素，那麼就認為這是我們最常見的非酒精性脂肪肝。
接下來一步就是要評價脂肪肝是否有可能發展成脂肪性肝炎甚至肝纖維化。如果肝功能檢查顯著異常，一般我們就會請肝臟科醫師會診了。他們會給病人進行更全面的檢查，必要時會做肝臟活檢。
肝臟活檢是診斷脂性肝炎和肝纖維化的金指標：活檢組織會清晰地顯示肝臟炎症和纖維化的嚴重度。最近幾年有抽血檢查肝臟纖維化的程度的，但還是不能代替肝臟活檢。
肝硬化聽起來是很可怕。不過，NASH病人第一大死因不是肝硬化，而是是心血管疾病（心梗或中風）。所以有脂肪肝時不能只盯著肝，而是要對全身多系統進行評估和干預。
Q：有了脂肪肝怎麼辦？
因為脂肪肝的形成與胰島素抵抗相關，所以治療脂肪肝的主要方向是降低胰島素抵抗，包括飲食調整，運動，減肥，控制血糖、血脂。運用藥物治療也基本是朝著這個方向。
怎樣改變飲食？第一，要戒酒；第二，降低糖分攝入，像汽水、甜點之類盡量避免；第三，降低脂肪攝入。吃下去的脂肪並不是直接進到肝臟儲備起來的。它主要還是因為能量高容易引起體重增加，後者再引起胰島素抵抗，引起糖代謝改變而導致肝臟脂肪堆積。所以低糖（低碳水化合物）低飽和脂肪的糖尿病飲食也適用於改善脂肪肝。
增加體力活動也有益於改善脂肪肝。它一方面是有益於控制體重；另一方面是通過運動延緩年齡增長帶來的肌肉量減少，有利於控制血糖。
適度減重有利於脂肪肝。但是快速大幅減肥反而會惡化脂肪肝，因為皮下脂肪大量分解，造成血液里的脂肪酸含量劇增，超過人體處理能力，這些血里的脂肪酸就涌到肝臟里合成甘油三酯堆積起來。所以減肥要慢慢來。
至今為止還沒有一個特定藥物來專門治療脂肪肝。
（1）用於治療糖尿病的二甲雙胍用於脂肪肝時：它可以讓肝臟轉氨酶正常化，但似乎不能阻止肝臟細胞的炎症。
（2）另一個用於治療糖尿病的葯：吡格列酮（商品名：艾可拓），更有效：不僅可以讓肝臟轉氨酶正常化，而且還能降低肝臟細胞水平的炎症，但是它的副作用可能引起體重增加。
不過，如需用藥物，一定要遵醫囑，並按期隨診。
聖誕老人年年來，大肚子依舊，紅臉膛依舊。看他精神抖擻的樣子，即使有脂肪肝也應該是穩定型的。而我們自己，一旦有了脂肪肝，還是要警醒，要早干預，早預防！
張美娟
醫學博士，1999年畢業於中國協和醫科大學（現北京協和醫學院）。2002年獲美國密蘇里大學營養學碩士。
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