慢性子中的戰鬥機——膜性腎病，治癒率高嗎？
原創： 喻小娟 腎上線
如果說腎病也有自己的個性特點，那麼，膜性腎病絕對屬於那種慢性子性格，怎麼個慢法？這種腎病類型能治好嗎？治癒率高嗎？
今天，有請腎上線醫生團喻小娟大夫給咱們說說慢性子中的「戰鬥機」---特發性膜性腎病。
特發性，你急它不急！
如果腎友尿蛋白長時間在1-2g徘徊，但血肌酐卻安安穩穩，你們會不會覺得非常詫異？尿蛋白這麼多，不會引起腎功能惡化嗎？
但當你了解膜性腎病的特點，就不會感到詫異了。
特發性膜性腎病是腎小球病中常見的一種類型，大多數患者臨床表現為腎病綜合征（水腫、大量尿蛋白、血白蛋白低），或者無癥狀蛋白尿、蛋白尿伴有血尿。確診通常需腎穿刺檢查。
膜性腎病的自然病程發展較為緩慢，在不治療的情況下，也有一部分膜性腎病慢悠悠的自己好起來。
有人曾對100個不治療的膜性腎病跟蹤隨訪了5年時間，結果如下：
隨著時間推移，綠色的那根線升得越來越高，意思是每年不斷有更多膜性腎病患者達到完全緩解。觀察到5年時，20多位完全緩解。
40多位5年內雖然沒完全好，但部分緩解。
還有10多個進入了尿毒症。
如果腎病「好」了，腎內科醫生更傾向於把這種狀態表達為「完全緩解」，即尿蛋白轉陰，小於0.3/天，白蛋白、腎功能正常。完全緩解可能意味著終身緩解、不再複發，也可能會再次複發。
從自然病程中，大家可以發現，膜性腎病真的「磨」人！患者緩解時間常以「年」來算。你都快急死了，膜性腎病它就是不著急！一年復一年，也許哪天它慢慢就好了，你還不能太著急，不能失去耐心，得等它，磨它！
膜性腎病進展的風向標！
我們也看到，如果不積極治療，順其自然，雖然有的人會好起來，但還有一部分膜性腎病會進展，得尿毒症。進展風險高的膜性腎病，我們就不能使勁等，得採取一些積極的干預措施。
那麼醫生通過什麼來判斷膜性腎病進展為尿毒症風險高呢？怎麼判斷是該保守地等，還是更積極干預呢？
主要從4個方面綜合判斷：
1）24小時尿蛋白：分為4g以內，4-8g，大於8g幾個等級，等級越低蛋白尿越少，自發緩解的可能性越大；等級越高蛋白越多，自發緩解的可能性越小。
2）血白蛋白：嚴重的低白蛋白血症（甚至低於20g/l），也可能需要更積極的方案。
3）PLA2R抗體：PLA2R抗體不但能幫助診斷特發性膜性腎病，對患者的緩解也有很大指導意義。如果PLA2R抗體滴度持續高，預示著自發緩解可能性小。
4）腎功能：肌酐清除率下降趨勢明顯，也不宜等。
當然，我們說的「等」不是乾等，對於醫生判斷進展風險不高的膜性腎病，定期監測相關指標，會使用一些保守治療手段來加快它緩解的步伐，如RAS阻斷劑、降脂葯等。
接下來我們講講更積極的方案。
膜性腎病免疫抑制方案？
當保守觀察沒效果，或患者進展風險高，那麼就要考慮更積極的治療方案了---免疫抑製劑方案。
目前，特發性膜性腎病一線的免疫抑製劑方案有下面4種選擇：
1）大劑量激素+環磷醯胺
2）小劑量激素+環孢素
3）他克莫司
4）利妥昔單抗（美羅華）
這4種方案，經過嚴格的臨床試驗設計，都被證明可誘導進展風險較高的特發性膜性腎病緩解。
每個方案有每個方案的特點，從緩解率來說，差別不太大。決定哪種方案，需要醫患之間仔細溝通。
比如腎友沒什麼錢，可以和醫生講，第一種方案療效確切，費用低；比如腎友有強烈的生育要求，考慮環磷醯胺有性腺毒性，那麼可以避開第一種方案，選擇其他三種；比如腎友特別愛美，拒絕激素怕發胖變醜，可選不用激素的方案。第四種方案利妥昔單抗，是一個新葯，費用是4種方案中最貴的，但療程更短，副作用相對少一些。
跟醫生詳細溝通，根據個人情況來選擇合適的方案。
總的來說，不管是自己好了，還是治好了，達到緩解狀態的膜性腎病預後都好，腎友們別被它的慢性子性格擊敗了信心！加油！
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