從「肝與大腸相通」 論腸易激綜合征

腸易激綜合征的臨床表現主要有腹痛、腹瀉、便秘等，根據主要癥狀不同可分為便秘型、腹瀉型、混合型及不定型，可合併上消化道及其他系統癥狀，部分患者伴有焦慮、抑鬱傾向。2016年功能性胃腸病診斷標準《羅馬Ⅳ》提出了「腸-腦互動異常」的新概念，即心理社會因素通過腸-腦雙向調節可導致胃腸道生理功能紊亂，是引起腸易激綜合征的主要機理之一。

值得我們中醫界反省的是，類似「腸-腦互動異常」的概念和腹瀉型腸易激綜合征的臨床表現特徵，古代中醫典籍早有記載。筆者認為，腸易激綜合征相當於中醫理論里的「肝泄」。

「肝與大腸相通」與「腸—腦互動」

肝泄又名痛瀉，病因為肝旺脾虛，症見腸鳴腹痛、大便泄瀉、瀉必腹痛，其發病機制與腹瀉型腸易激綜合征極為類似。《素問·至真要大論》有一段論述值得思考，「厥陰司天，民病胃脘當心而痛，冷泄腹脹，溏泄，病本於脾；陽明司天，民病左胠脅痛，腹中鳴，注泄鶩溏，病本於肝」，意謂肝病與脾病同樣可以導致泄瀉。

歷史上有多位醫家持「肝與大腸相通」論，認為大便不正常，病位雖在大腸，但與肝的疏泄功能正常與否密切相關。

明代李梴在《醫學入門》指出：「肝與大腸相通……因怒傷肝，乘肺傳大腸者，腸鳴氣走有聲，二便或閉或溏，六君子湯加蘇子、大腹皮、木香、草果、厚朴、枳實。便閉者，三和散、四磨湯。」清代醫家程杏軒在《醫述》中遵李梴註解：「肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸；大腸病宜平肝。」唐容川在《金匱要略淺注補正》中直指肝失疏泄則大便難：「肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，故大便難」。他在《中西匯通醫經精義·臟腑通治》中又強調：「故所以肝病宜疏通大腸，以行其鬱結也。大腸病如痢症、腸風、秘結、便毒等症，皆宜平肝和血潤腸。以助其疏泄也。」吳謙在《醫宗金鑒·訂正仲景全書金匱要略注》中指出大便難如同脅痛一樣均是肝失條達之果：「肝自郁則失其條達之性，必本經自病，故便難兩胠痛也。」

以上醫家均以「肝與大腸相通」立論，認識到肝失疏泄條達可影響大腸運輸功能，既可引起泄瀉，又可引起便秘。肝主情志，故泄瀉或便秘易受情志因素的影響。

清代許多醫家指出肝鬱可以引起泄瀉。唐容川《血證論》曰：「肝性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之，而水谷乃化，設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證在所難免。」葉天士《臨證指南醫案》曰：「肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽。」黃元御《素問懸解·金匱真言論三》曰：「長夏土濕，益以飲食寒冷，傷其脾陽，水谷不化，脾陷肝鬱，風木下沖，故生洞泄。」馮楚瞻《馮氏錦囊秘錄·方脈泄瀉合參》曰：「泄瀉而屬脾胃者，人固知之矣。然門戶束要肝之氣也。守司於下，腎之氣也。若肝腎氣實，則能閉束不瀉泄，虛則閉束失職，而無禁固之權矣。」

肝泄與腸易激綜合征

腹痛泄瀉

腹痛、泄瀉都是肝病的癥狀之一。《內經》中多次提及此觀點，如，「肝病兩脅下痛引少腹」（《藏氣法時論》），「肝熱病腹痛」（《刺熱篇》），「寒氣客於厥陰之脈則脅肋與少腹相引痛」（《舉痛論》），「肝病少腹痛」（《標本病傳論》），「肝木受邪則兩脅下少腹痛、兩脅滿且痛引少腹、體重腹痛」（《氣交變大論》），「厥陰之復則少腹堅滿、里急暴痛」（《至真要大論》）等。

清代肝病大家王旭高通過臨床實踐認識到肝病腹痛，其在《醫學芻言》謂：「怒傷肝，或腹脅脹痛」「郁證乃七情雜沓，難分經絡。……腹中時痛」「少腹痛，少腹兩旁屬厥陰肝部」。

飧泄也可以是肝病表現之一，常見病機為肝木乘脾土。例如，《靈樞·經脈第十》曰：「肝足厥陰之脈……是主肝所生病者，胸滿嘔逆飧泄，狐疝，遺溺閉癃」；《素問·氣交變大論》曰：「歲木太過，風氣流行，脾土受邪。民病飧泄，食減，體重，煩冤，腸鳴，腹支滿，上應歲星」。

肝主疏泄，肝泄患者病情發生改變多與情志有關，如抑鬱惱怒或情緒緊張時會腹痛欲瀉，瀉後痛減。

晨起臨廁

明代秦景明《症因脈治·泄瀉論》描述了痛瀉的發作時間多在五更：「脅肋常痛，痛連小腹，夜多不寐，每至五更，小腹左角一泛，急欲登廁，火性急速，一瀉即止，此肝火泄瀉之症也」「或惱怒傷肝，肝氣怫逆，或積熱在內，肝膽不寧。肝主施泄，木旺寅卯，至五更生旺之時，則肝火發泄而瀉作矣」。

古人早睡早起，五更泄今可理解為晨起即瀉。寅時為凌晨3點～5點，卯時為5點～7點，此時乃肝木始旺之時。故五更瀉遠非腎虛一端，肝病亦可致之。誠如《症因脈治》云：「五更泄瀉，多屬腎虛，然亦有酒積、寒積、食積、肝火之不同。」《張聿青醫案》亦云：「然肝病亦有至晨而泄者，以寅卯屬木，木氣旺時，輒乘土位也。」葉天士《臨證指南醫案》也指出五更瀉因於肝脾不和，曰：「蓋陽明胃土已虛，厥陰肝氣震動內起，久病而為飧泄，用甘以理胃、酸以治肝」。

腹痛欲瀉不得

腹痛欲瀉不得還包括瀉而不盡或反覆泄瀉。清代陳士鐸《辨證錄·腹痛門》：「人有腹痛至急，兩脅亦覺脹滿，口苦作嘔，吞酸欲瀉，而又不可得，此乃氣痛也。用寒葯治之不效，熱葯亦不效，用補藥亦不效。蓋肝木氣鬱，下克脾土，土畏木克，而陽氣不敢升騰，因之下行而無可舒泄，復轉行於上而作嘔，彼此牽掣而痛無已時也。治法必須疏肝氣之滯，而又升騰脾胃之陽氣，則土不畏木之侵凌，而痛自止也。」此即論述腹痛欲瀉而又不可得謂之「氣痛」，需以疏肝理氣健脾法治之。

清代麻瑞亭《麻瑞亭治驗集·瀉泄》：「肝木郁沖，行其疏泄，故而腹痛即泄。泄後腹內舒和，肝鬱遂減，故而泄後痛減。移時大腸壅滿，土木復郁，故痛泄復作。肝鬱不得上達，盤郁大腹，故症見大腹脹滿。」此段話道出了痛瀉與肝、脾、腸之間的關係，指出了痛瀉具有反覆發作的特點。

泄瀉與便秘交替

清代石壽棠早在1861年即發現肝泄病證存在腹瀉與便秘交替出現的情況。他在《醫原·內傷大要論》中記敘道：「更有七情傷神之輩，為害尤甚。嘗見情志怫鬱，悲憂思慮過度，心陽鬱結，而肝、脾、肺之氣亦因之鬱結。肝葉撐張，則為脹為痛，多怒多煩；脾不輸精，肺不行水，則生痰生飲，噯腐吞酸，食減化遲，大便作燥，不燥則瀉。」論述中七情傷神、大便「不燥則瀉」即提示肝泄並非總是表現為泄瀉，也可表現為便秘與便秘交替出現。

以上有關肝泄臨床特徵的描述，與現代腸易激綜合征的臨床表現很相似。

痛瀉要方與逍遙散

痛瀉要方

朱丹溪提出了肝泄的治療原則，他在《脈因證治·泄》指出：「氣泄者，躁怒不常，傷動其氣，肝氣乘脾而泄，脈弦而逆，宜調氣。飧泄者，春傷於風，肝旺受病而傳於脾，至季夏土而泄，宜瀉肝補土。」他在《丹溪治法心要·泄瀉》還指出：「憂思太過，脾氣結而不能升舉，陷入下焦而泄瀉者，開其鬱結，補其脾胃，而使谷氣升發也。」臨床上治療這類泄瀉要疏肝調氣、補益脾胃，可用「炒白朮、炒芍藥、炒陳皮、防風」，此即痛瀉要方的由來。

明代王肯堂《證治準繩·泄瀉》、戴思恭《推求師意·泄瀉》、趙獻可《醫貫·瀉利並大便不通論》以及清代羅美《古今名醫匯粹·吐瀉門》、程杏軒《醫述·瀉（附腸鳴）》等多從其意，並沿襲至今。

逍遙散與痛瀉藥方的比較

秦景明《症因脈治·泄瀉論》提出對於肝鬱化火泄瀉者用加味逍遙散治療。陳士鐸在《辨證錄·腹痛門》中認為治療肝泄「方用逍遙散加減最妙」。筆者亦認為逍遙散治療腹痛泄瀉優於痛瀉藥方。

首先，疏肝解郁以逍遙散為優。逍遙散中柴胡疏肝解郁，芍藥柔肝緩急，當歸養血理氣；歸、芍與柴衚衕用，補肝體而疏緩肝用，更有薄荷辛散達郁，使得該方兼具抑肝與疏肝的作用。痛瀉要方芍藥、陳皮、防風柔肝、疏肝作用不如逍遙散。

其次，健脾止瀉也以逍遙散為優。痛瀉要方僅有白朮補脾止瀉，雖防風也有一定的「升清止瀉」作用，但其作用比不上逍遙散中白朮與茯苓。

第三，止痛仍以逍遙散為優。逍遙散內自含芍藥甘草湯緩急止痛，勝於痛瀉要方芍藥一味。

唯逍遙散中當歸有一定的潤腸作用，要使當歸既能發揮養肝血補肝體以抑肝用的作用，又能避免加重泄瀉的不良反應，需斟酌劑量或棄之不用，此即秦景明「加味逍遙散去當歸、丹皮治之」之意。

其他方葯與證治

其他方劑

除了痛瀉要方外，古人還提出過很多疏肝健脾的方葯治療肝泄。

明代醫家薛己註解王綸《明醫雜著》提出：「若脅脹、善怒、瀉青，此肝乘脾虛也，宜六君加柴胡、升麻、木香。」孫文胤《丹台玉案·泄瀉門》提出：「泄瀉兩脅痛，名曰肝泄，以芍藥為君，佐以白朮、茯苓、蒼朮、濃朴、青皮、甘草。」秦景明《症因脈治·泄瀉論》提出對於肝鬱化火泄瀉者，則以龍膽瀉肝湯、左金丸、柴胡梔連湯、梔連戊己湯、加味逍遙散去當歸、丹皮治之。清代醫家林佩琴《類證治裁·肝氣肝火肝風論治》提出：「腸鳴飧泄，則泄木安土，人蔘安胃散加半夏曲。」何夢瑤《醫碥·泄瀉》提出：「肝泄，止瀉湯加柴胡、青皮。」王旭高《西溪書屋夜話錄·治肝卅法》：「一法曰：培土泄木。肝氣乘脾，脘腹脹痛，六君子湯加吳茱萸、白芍、木香。」

針對腹瀉便秘交替的治療

石壽棠《醫原·內傷大要論》針對「大便作燥，不燥則瀉」類腹瀉便秘交替的治療提出：「在初起時，宜用抑者散之之法。夫散非發散之謂，亦非辛香破耗之謂。如逍遙散法，不用散而用湯，減去白朮，借柴胡之微辛以達之，酌加蔞皮、薤白、貝母、杏仁、柏子仁、當歸、酸棗仁、遠志、生谷芽之類，辛潤以開之。」

此方頗有深意：（1）提出以逍遙散改成湯劑，並加酸棗仁、柏子仁、遠志等，暗含歸脾湯意，從疏肝解郁與養心安神兩個方面加強調暢情志的作用。（2）薤白、貝母、杏仁、遠志有化痰作用，可針對治療氣滯痰阻的郁證性病機。（3）蔞皮、杏仁、柏子仁、當歸有潤腸作用。在腹瀉便秘交替轉換的過程中，患者多有大便瀉而不盡的癥狀，即大便次數多、質鬆散卻有後重感。若止瀉恐添後重之虞，通腑恐加重泄瀉，故用藥往往需要辨證掌握具體藥物的比例和劑量。（4）加生谷芽有助於消食健脾止瀉。石壽棠用要的周密顯示了肝泄治療的複雜之處，需要吾等心領神會靈活運用。

臨床治療肝泄除了瀉肝補脾、勝濕止瀉外，還需掌握抑木扶土、養心安神、瀉肝柔肝、緩急止痛、理氣化痰、補中健脾等多種方法，並注意根據辨證結果將多種方葯有機結合起來，方為全面。(蔣健 上海中醫藥大學附屬曙光醫院)

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

來源：中國中醫藥網

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