權威研究說，胰腺液體積聚引流，內鏡可以這樣用

內鏡在胰腺液體積聚（PFCs）的處理中承擔著越來越重要的角色，通過內鏡對PFCs進行引流可以明顯改善患者的臨床癥狀，使患者受益。近期Clinical Gastroenterology and Hepatology發表了一篇相關綜述，我們一起學習一下。

將近一半的急性胰腺炎患者會出現PFCs

臨床上，大約40%的急性胰腺炎患者會出現液體積聚，其中大部分是可以自行吸收的。但是在重度和/或壞死性胰腺炎的患者中，如果出現了大於5~6cm的急性液體積聚，那麼就強烈提示這個液體積聚會持續存在，且需要進行干預。

根據修正的亞特蘭大標準，PFCs可以根據內容物和囊壁的成熟程度進行分類，如果內容物為液體，那麼在發病4周以內為胰周液體積聚，4周後囊壁成熟即為假性囊腫（PC）；如果內容物為壞死物，那麼發病4周內為急性壞死物積聚（ANC），4周後囊壁成熟即為包裹性壞死（WON）。

如何處理炎性胰腺液體積聚

圖1PFC內鏡引流的一般流程（註：APFC:急性胰周液體積聚；ERCP:經內鏡逆行胰膽管造影術；EUS:超聲內鏡；VARD: 視頻輔助腹膜後入路清創術）

1. 處理時需要考慮三個方面的內容：是否有治療的適應證，囊壁是否成熟，包裹內是否含有壞死物質。一般來講，如果PFCs導致患者出現了不適或壓迫了重要的組織結構（膽管、胃腸道或血管），那麼就需要進行干預了。

2. 如果可能的話，起病4周內不應該給予處理，早期保守治療失敗多數是因為反覆的感染。

3. 在3~4周以後，由於液體積聚或壞死物積聚已經形成完整的包裹，這層包裹已經成熟，而且一般會靠近胃或十二指腸壁。可以較為安全地進行穿刺、擴張以及內鏡探查，這個時候內鏡干預成功就可以避免進行經皮或者手術的引流。

影像學檢查有何意義

內鏡干預前進行影像學檢查的目的在於確認：

1.積聚物是否已經完全包裹；

2.囊腔與胃腸道、周圍血管的毗鄰關係；

3.囊腔的大小以及內容物；

4.胰腺（管）是否仍然是連續的結構。

CT並不能很好的區分PC和WON，而MRI、EUS以及上腹部超聲檢查（在囊腔較大的情況下）對於WON診斷的準確性較高。

內鏡引流的方式：經乳頭引流

部分患者的囊腔與胰管是相通的，這部分患者可以經乳頭放置一根胰管支架對囊液進行引流。一般來講，＜5cm的PC是適合經乳頭引流的。不過應注意的是，一些囊腔在囊壁成熟後便不再與胰管相通。

內鏡引流的方式：跨壁引流

觀察性研究結果表明PC患者經內鏡跨壁引流可以在85%~100%的患者中達到持續緩解的目的，與手術相比，臨床效果更好、更安全，也可以更合理地利用醫療資源。指南中推薦，解剖結構允許的情況下（理想情況下為囊壁與消化道距離＜1cm），經內鏡引流是有癥狀PC患者的一線治療方案。另外，結合EUS可以避免損傷重要的血管和組織結構，使操作更加安全。

現有的研究結果表明，WON的內鏡治療是安全、有效的。 但是與PC的內鏡治療相比，WON的治療更為複雜，需要更長的時間，成功率更低，併發症更多。因此內鏡下壞死物清除術（EN）常被作為不適合手術患者的備選方案。另外，如果患者在EN後臨床癥狀仍持續不改善或出現了危及生命的併發症時，應考慮進行手術治療。

跨壁引流操作中的技術

操作一般為細針穿刺抽吸、置入導絲、擴張、放置支架，操作過程中保持鏡身的穩定十分重要。引流操作過程中一般需要對造瘺口進行擴張（圖2），以允許放置支架或通過鏡身。擴張至4~8mm可以進行塑料支架和金屬支架的置入，擴張至15mm可以允許通過9mm的胃鏡，如果計划進行治療性操作（如EN），那麼需要擴張至18~20mm。

圖2擴張造瘺口

EN操作中的四個技術要點

1. 目前關於是否在第一次進行跨壁引流時即進行EN是有爭議的，美國的指南推薦僅在跨壁引流治療失敗的情況下可採用EN。

2. EN中使用的輔助器械包括：異物鉗、圈套器、回收網籃、碎石網籃等。儘管在異物鉗在狹小的操作空間內操作有一定的優勢，但是與異物鉗相比，圈套器的優勢在於操作中對WON囊壁造成的損傷將更小，另外在確定圈套器沒有靠近囊壁、血管、胰腺的情況下，可以方便地對大塊壞死組織進行通電切割。

3. EN中輔助壞死物清除的化學物質：過氧化氫。將3%過氧化氫按照1:5~1:20稀釋，之後進行灌洗可能是有效的，不過由於缺乏對比數據，而且理論上有出血和栓塞的風險，所以沒有廣泛推行。另外，以摘要形式發表的文獻指出：在這部分患者中可以考慮停用抑酸葯，這樣的話可以讓胃酸溶解壞死物。

4. 持續灌洗可以將囊內的液體和壞死物質引流出來，或許有利於病情的改善，但這項操作的缺點是需要放置多根引流管，增加了患者的不適感，也增加了置管和造口的相關不良事件的發生。

選擇支架要綜合考慮各種因素

近期更傾向於使用金屬全覆膜支架（圖3）而並非多支塑料支架。金屬全覆膜支架的主要優勢在於內徑大，可以減少支架堵塞和繼發感染的風險。但是應該同時權衡支架移位、患者出血的風險以及金屬支架的費用問題。

圖3金屬全覆膜支架

雙蘑菇頭支架（LAMS）是近年一項重要的發明，它的優勢一方面在於操作步驟更為簡單，LAMS頭端具有電切裝置，通電後刺進囊腔，之後直接進行支架的釋放，這使得內鏡操作更為有效，或許更加安全（更少的步驟意味著更少不良事件的發生）。另一方面的優勢在於LAMS有足夠寬的內徑以允許鏡身通過，有利於EN的進行。不過由於LAMS缺乏高質量的研究，而且費用較為昂貴，所以推廣仍然是有難度的。

胰管斷裂了怎麼辦

胰管斷裂可見於30%~50%的WON患者，除非有一個長期的處理方式，否則斷端的上游腺體不斷地分泌胰液，從而導致PFC的複發及相關臨床癥狀，比如腹痛或複發性胰腺炎，傳統的治療方式是通過手術將斷端胰腺切除，但是手術的風險高，且胰腺部分切除可導致糖尿病。

除了傳統的手術方式，現在值得嘗試的一種方式為經乳頭放置胰管支架，使用支架對兩個斷端進行「橋接」（圖6），另一種方式為跨壁引流，具體的做法是放置雙豬尾支架，將囊液引流至胃腸道，但是支持這些做法的相關研究質量並不高。

圖6經乳頭放置胰管支架

內鏡引流相關併發症

內鏡引流相關併發症在PC患者中佔5%~20%，在WON患者中佔10%~40%。包括：感染、出血、穿孔以及胰腺炎。

囊內感染通常是由於引流不充分所致，繼發感染或原有感染加重可以通過再次內鏡干預進行處理，增加支架的數量或內徑，或者在原有LAMS中放置豬尾支架都是預防感染複發的合理處理方式。

出血的發生率可達20%，尤其在使用LAMS的患者中更為常見，因為放置支架可以導致動脈的損傷。大出血的患者可以行CT動脈造影以明確診斷，若診斷為假性動脈瘤，則可考慮採用血管栓塞術進行治療。出血也可以發生於跨壁腔道或囊腔內/附近的靜脈，這種情況下的出血一般是自限性的，可考慮鏡下處理，但是也應警惕來源於脾靜脈、門靜脈等重要靜脈的出血，這些出血可能是致命性的。

目前並沒有靜脈出血的處理流程，持續靜滴奧曲肽以及急診手術封閉囊腔對於治療是有幫助的。對於操作中出現的大出血，可以使用大球囊對造口進行封堵，之後迅速將患者轉移至介入中心或手術室。

原創：Eason

轉自：胃腸腫瘤外科

關注消化界，海量專業知識等你！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！