腦出血微創3D下定位七法

吳陽

隨著精準、微創理念的發展與普及，對於高血壓性腦出血來說，準確而安全的微創穿刺是保證療效和預防併發症的關鍵,但是臨床上因為CT定位誤差﹑術者操作偏差﹑患者個體差異等因素均可引起穿刺方向﹑距離等出現偏移,導致穿刺效果不佳。國內只有少數經驗豐富的臨床大家能依據二維平片在顱內形成三維結構進行準確的徒手血腫穿刺，達到治療目的，而大多數臨床醫生還是參閱著黑白的二維CT片在患者三維的頭顱上操作，由於從二維到三維的維度差異，必然導致穿刺的誤差，影響手術治療的效果。

作為中國衛生系統大基數的基層醫院，由於醫療設備的投入不足，既沒有高、大、上的定嚮導航設備，甚至也沒有幾十萬的立體定向儀，臨床經驗積累又是個時間的問題，如何能實現臨床醫生快速成長及腦出血治療的精準定位穿刺呢？

顱內血腫如此虛幻，如何實現精準定位呢？

隨著計算機技術的發展,數字化手術輔助定位系統被越來越多的應用於手術,術前在計算機上可以精確定位設計並模擬手術方案,術中輔助指導醫生將設計定位方案完整﹑準確地實現。筆者科室藉助於3D數字化醫學及3D生物列印技術進行顱內血腫定位,在3D下利用多種定位方法，實現了個體化的微創血腫精準定位穿刺手術。

一、體表標誌定位法：

利用頭部重要骨性標誌：眉弓、眉間、顴弓、翼點、星點、額結節、乳突、枕外隆凸、上項線、前囪點、人字點等及顱內重要結構的體表投影（1）下橫線AB：自眶下緣至外耳門上緣的連線。（2）上橫線CD：自眶上緣向後畫一與下橫線相平行的線。（3）矢狀線：眉間至枕外隆凸的連線。（4）前垂直線EF：經顴弓中點做與上、下橫線相垂直的線。（5）中垂直線GH：經下頜骨髁突中點向上作一與前垂直線平行的線。（6）後垂直線IK：經乳突根部後緣作一與前、中垂直線平行的線等定位。

Kronlein顱腦結構體表投影

3D下重建出頭顱3維模型與顱內血腫，定位血腫與體表標誌及顱內結構Kronlein投影的網格化關係，然後依據Kronlein網格在實際頭顱上標出血腫。

血腫的網格化

將血腫依據網格化關係、體表標誌關係移植到實際頭顱上定位血腫

二、經顳應用3D-Slicer坐標定位法：

應用3D-Slice重建出顱內血腫及調整頭顱為經OM線標準位，建立以OM線為X線，經外耳道的垂線Y的坐標系，測出血腫中心點的坐標位（-41mm.+24mm）

在實際頭顱上標出X/Y坐標系，測量出血腫中心點位置。

三、經顳應用Mimics坐標定位法：

重建出血腫後以外耳道為中心，OM線為基線，建立直角關係，測出血腫中心點與兩直角邊垂直距離。

依據上述坐標關係移植到病人實際頭顱定位血腫

四、外加體表標誌定位法：

對於某部位血腫由於體表標誌不明顯或處於顱蓋部的病變，可以外加一些體表標誌，如：電極片、定位貼，重建後依據定位貼或電極片在頭部表面標記處血腫在頭顱上的投影。

顳部耳上的電極片

電極片與血腫的關係

外加的體表定位貼（以下兩圖來自3D社區）

五，增強現實體表投影技術定位(以下兩圖出自河北霍貴通主任課件)：

重建出顱內病變，通過投影儀、吻合外加體表標誌，在頭顱體表投影出病變

六、3D列印面板定位法：

3D下重建出顱內血腫並透視化顯示顱內血腫

以血腫為中心模擬開窗，顯示顱內血腫

以血腫為中心設計定位血腫面板（紫色部分）

3D印表機上待列印的定位面板

血腫可以這樣定位啦！可以在面板圓形區域內定位血腫，開顱手術或穿刺，也可以延伸到腫瘤定位！

七、3D列印穿刺導板定位法：

以一例病人說明3D列印穿刺導板定位的應用：

王某，男，70歲，入院前感左側肢體不適、無力、言語不清，伴頭痛、頭暈，入院後行顱腦CT檢查示：右側基底節區腦出血，BP146/96mmhg,嗜睡、雙側瞳孔等大等圓，左側面癱，對光反射遲鈍，左側肌力2級。

入院時CT

入院六小時後CT,患者意識呈嗜睡狀，顳部貼電極片外加體表標誌

入院24小時後CT，患者較入院時意識變化不明顯

CT室刻錄患者入院後24小時的數據，血腫重建，與家屬溝通病情，了解病情，計算血腫量volume：20ml.。

患者雖然血腫量為20ml,小於手術指證30ml，（手術指征如下：①幕上出血≥30ml，幕下出血≥10ml;②腦中線結構移位≥1cm;③腦室、腦池受壓變形或消失的，尤以環池、第四腦室更須注意;④出現雙側瞳孔不等大，瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消失的;⑤患者出現意識狀態轉差，如躁動不安、嗜睡、甚至昏迷的。）但其神經功能障礙明顯，為縮短其住院時間，減少併發症的產生，促進神經功能的恢復，減少後遺癥狀，家屬在3D下了解患者病情，商議後決定在3D導板下行顱內血腫微創穿刺置管引流術。

設計3D下導板穿刺血腫、模擬穿刺路徑，紅色的血腫，藍色的導板及穿刺通道（側面觀）

模擬設計穿刺頂面觀

穿刺方向

上機待列印的穿刺導板

列印成型的導板

術中穿刺按照設計穿刺路徑穿刺血腫，引出血腫約10ml.

術後15小時複查顱腦CT

術後15小時依據複查CT 3維重建，剩餘血腫約9ml,引流管位於血腫中心。

穿刺路徑依據術前設計可見穿刺引流管避開額竇

術後第三天複查顱腦CT（術後第二天應用尿激酶3萬單位一次血腫腔沖洗）後拔除頭部引流管，病人完全清醒，左側上下肢肌力3+。

目前術中CT定位﹑計算機輔助引導﹑手術機器人輔助等是臨床上較常見的手術定位系統,但它們各有利弊。術中CT定位在基層醫院已經普及,但術中操作不靈活,需要反覆調整穿刺,並且有射線輻射危害；計算機輔助引導雖然定位精確,術中可提供實時的圖像支持,但價格昂貴,還需要安裝定位裝置；手術機器人是最新的術中定位手段, 定位精確,但價格極其昂貴,在我國只有少數醫院裝備。現在臨床醫師完全可藉助3D數字化醫學及3D生物列印技術進行顱內血腫定位,在上述多種定位方法下，選擇個體化的定位方案，實現了個體化的微創血腫精準定位穿刺手術。

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