防治骨質疏鬆，葯該用多久？
作者：廣東省藥學會 廣州市正骨醫院藥劑科 潘傑
隨著人口老齡化日趨嚴重，骨質疏鬆症已成為我國面臨的重要公共健康問題。不健康的生活方式也使年輕人面臨骨質疏鬆症的風險，因此，藥師建議公眾積極防治骨質疏鬆。防治骨質疏鬆症的藥物要用多久啊，什麼時候才可以停葯呢？
首先讓我們來了解一下防治骨質疏鬆的一些知識吧
①關於防治骨質疏鬆症藥物的療程：
骨折風險降低是抗骨質疏鬆治療的最終目標，也是骨質疏鬆藥物III期臨床研究的主要療效評價終點。藥物治療的時間由患者骨折風險和藥物最長使用證據(療效、安全性和經濟學)決定。抗骨質疏鬆藥物療程應個體化，所有治療應至少堅持1年。
②關於骨密度（BMD）檢查
BMD 檢測是目前應用最廣泛的療效監測和評估方法，可在一定程度上反映治療後骨折風險降低情況。治療開始後可每年檢測1次BMD，在BMD達到穩定後可以適當延長間隔，例如2年監測1次。
③關於骨轉化標誌物（BTM）檢查
BTM 變化的重要意義是了解藥物是否起作用，而不是作為最終療效的判斷，其可以幫助在BMD還未出現明顯變化前提高患者的依從性，保證治療的進行。在諸多標誌物中，推薦空腹血清Ⅰ型原膠原N-端前肽(P1NP)和空腹血清Ⅰ型膠原C-末端肽交聯(S-CTX)，分別為反映骨形成和骨吸收敏感性較高的標誌物。
下面為大家梳理一下防止骨質疏鬆的藥物
請看下方
分類
(1) 雙膦酸鹽類
包括：阿侖膦酸鈉（口服）、利塞膦酸鈉（口服）、依替膦酸二鈉（口服）、氯膦酸二鈉（口服）、唑來膦酸（針劑）、伊班膦酸鈉（針劑）
建議療程：
口服雙膦酸鹽治療5年，靜脈雙膦酸鹽治療3年。建議雙膦酸鹽治療3～5年後需考慮藥物假期，需重新評估用藥方案。
建議檢查：
給葯前，檢查腎功能，肌酐值<35mL/min者禁用。在開始治療前檢測血清1型原膠原N-端前肽(PINP)及血清1型原膠原C-末端肽(S-CTX)的基線值，治療後3-6個月再檢測以上兩個指標的水平，用於評估藥物療效。
注意事項：
1)雙膦酸鹽藥物
是治療骨質疏鬆症最常用的藥物，對上消化道粘膜產生局部刺激，服用不當容易導致食管炎、食管潰瘍、食管糜爛，甚至食管狹窄或食管穿孔等不良反應。為儘快將藥物送至胃部，降低其對食道的刺激，應該注意必須在第一次進食或應用其它藥物治療之前的至少半小時，用一滿杯溫水（≥200ml）吞服藥物，避免咀嚼或吮吸，病人服藥後必須保持上身直立，30分鐘內不能躺卧。注意其它飲料（包括礦泉水）、食物和一些藥物有可能會降低本類藥物的吸收，服用本類藥物後半小時內不能食用其他藥物、食物或飲料。
2) 唑來膦酸注射液
治療絕經後骨質疏鬆症，腎臟肌酐清除率＜35ml／min患者禁用；用藥後部分患者可出現發熱、疼痛等急性期反應癥狀，如必要可採用 NSAIDs類藥物對症處理。雙膦酸鹽相關頜骨壞死主要發生於已有嚴重牙周病或多次牙科手術的骨髓瘤、乳腺癌及前列腺癌化療患者，因此，對有嚴重牙周病或需行多次牙科手術者不建議新加用雙膦酸鹽或至少停用雙膦酸鹽 3 個月。
（2）降鈣素類
包括：鰻魚降鈣素類似物及鮭降鈣素，劑型有針劑及噴鼻劑。
建議療程：
降鈣素類製劑應用療程要視病情及患者的其他條件而定。連續使用時間一般不超過3個月。使用鮭魚降鈣素鼻噴劑一般不要超過數周。
建議檢查：
在開始治療前檢測血清1型原膠原N-端前肽(PINP)及血清1型原膠原C-末端肽(S-CTX)的基線值，治療後3個月再檢測以上兩個指標的水平，用於評估藥物療效。
注意事項：
用於骨質溶解或骨質減少引起的骨痛；其他藥物治療無效的骨質疏鬆症，建議短期（不超過3個月）應用。
（3）普通維生素D補充劑
包括：維生素D2及D3。
建議療程：無。
建議檢查：
治療期間，建議定期監測患者血清25OHD和甲狀旁腺素水平，以指導調整普通維生素D的補充劑量，建議至少將血清25OHD濃度調整到20μg/L（50 nmol/L）以上，最好在30 μg/L（75 nmol/L）以上，以防止維生素D缺乏引發的繼發性甲狀旁腺功能亢進症和骨密度的降低。持續治療3個月後進行維生素D檢測，更謹慎方案可能要等待治療6個月。服藥期間，定期檢查血鈣、尿鈣濃度。
知識延伸：
1）維生素D的來源包括日光照射皮膚合成、食物和補充添加。在通常情況下，皮膚受B簇紫外線(Ultraviolet B: 波長290～315nm) 照射合成維生素D是最主要來源(80～90%)。含維生素D的天然食物很少，主要包括含脂肪的魚類，如野生鯖魚、鮭魚和金槍魚等。在一些地區，維生素D 也被添加到牛奶和一些飲料中，如奶製品、橙汁、豆漿和穀物等。單靠食物，幾乎不能獲得足夠維生素D。通過規則日光曝露，通常可以獲得人體足量的維生素D。相反，食物中本身含有或添加的維生素D 常常有限。
2）建議：在上午10點到下午3點之間，每周兩次曝露雙上肢和雙下肢於日光下5～30分鐘(取決於多因素)，通常可以獲得足夠維生素D。日光照射皮膚合成維生素D量受多因素影響，如曝露時間、曝露時間長短和面積、季節、緯度、年齡、性別、皮膚顏色等。
3）注意事項：普通窗玻璃能阻擋90%以上波長300nm以下的光線，隔著玻璃曬太陽顯著影響皮膚合成維生素D。同時，防晒霜可以減少絕大多數維生素D3皮膚合成。需避開劇烈日光曝露，特別是日光導致晒傷，會增加皮膚癌的風險。
（4）絕經激素治療類藥物
包括：雌激素及孕激素。
建議療程:
每年根據評估內容決定是否繼續使用。雌激素補充治療的療程一般不超過5年。
建議檢查:
在開始治療前檢測血清1型原膠原N端前肽(PINP)及血清1型原膠原C末端肽(S-CTX)的基線值，治療後3-6個月再檢測以上兩個指標的水平，用於評估藥物療效。服藥期間，定期檢查乳腺及子宮狀況。如子宮內膜厚度>5mm，必須加用適當劑量和療程的孕激素。
注意事項：
此類藥物只能用於女性患者。臨床研究已證明雌激素或雌孕激素補充療法能降低骨質疏鬆性骨折的發生危險，絕經後骨質疏鬆性骨折患者建議在專科醫生指導下個體化運用。雌激素補充治療可增加血栓風險，血栓性疾病患者禁用。國際絕經學會認為，雌激素補充治療與乳腺癌的風險仍無定論，但乳腺癌仍列為激素補充治療的禁忌證。
（5）選擇性雌激素受體調節劑類
包括：雷諾昔芬。
建議療程:無。
建議檢查:
在開始治療前檢測血清1型原膠原N-端前肽(PINP)及血清1型原膠原C-末端肽(S-CTX)的基線值，治療後3-6個月再檢測以上兩個指標的水平，用於評估藥物療效。
注意事項：
為選擇性雌激素受體調節劑，可輕度增加靜脈栓塞風險，有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用。
（6）甲狀旁腺素類似物
包括：特立帕肽。
建議療程:
治療時間不超過2年。推薦療程僅為18-24個月。停葯後應序貫使用抗骨吸收藥物治療。
建議檢查：
在開始治療前檢測血清1型原膠原N-端前肽(PINP)及血清1型原膠原C-末端肽(S-CTX)的基線值，治療後3個月再檢測以上兩個指標的水平，用於評估藥物療效。同時，用藥期間應監測血鈣水平。
注意事項：
特立帕肽是人內源性甲狀旁腺激素的活性片段（1-34），用於治療男性和女性嚴重骨質疏鬆症，有增加骨肉瘤的風險，治療最長時間不宜超過 24個月。用藥期間要監測血鈣水平，防止高鈣血症的發生。
（7）鍶鹽
包括：雷奈酸鍶。
建議療程：無。
建議檢查：建議慢性腎功能損害的病人定期監測腎功能，不建議本品用於肌酐清除率小於30ml/min的病人。
注意事項：
治療絕經後骨質疏鬆症，僅限於不適用其他骨質疏鬆藥物治療的嚴重骨質疏鬆患者，且需在治療前和治療期間進行心血管疾病風險評估。
（8）活性維生素D及其類似物
包括：骨化三醇、阿法骨化醇。
建議療程：無。
建議檢查：
1) 骨化三醇：確定了本品的最佳劑量後，應每月複查一次血鈣水平。
2) 對於絕經後骨質疏鬆：服藥後分別於第4周、第3個月、第6個月監測血鈣和血肌酐濃度，以後每六個月監測一次。
3) 阿法骨化醇：服藥初期必須每周測定血鈣水平。當劑量穩定後，每2—4周測定一次血鈣。在服用阿法骨化醇治療的過程中，至少每三個月進行一次血漿和尿（24小時收集）鈣水平的常規檢驗。
注意事項：
1)阿法骨化醇：阿法骨化醇在肝臟被迅速轉化成1，25-二羥基維生素D3，後者為維生素D3的活性代謝物，故肝功能受損患者不適用。本品禁用於高鈣血症、高磷酸鹽血症(伴有甲狀旁腺機能減退者除外)，高鎂血症。
2)骨化三醇：骨化三醇是維生素D3的最重要活性代謝產物之一，無須經肝、腎羥化，直接參与骨礦代謝。本品禁用於與高血鈣有關的疾病。
總結：
滿足以下所有條件的患者，可以考慮暫停治療，但需要定期追蹤:
1. 治療期間無新發骨折，無新的風險因子，無骨密度（BMD）明顯下降(與治療前基線相比)
2. 有嚴重脆性骨折史的患者，還需要骨密度（BMD）檢查中股骨頸的T值＞－2.5。
審稿：廣東省藥學會 中山大學孫逸仙紀念醫院增城院區 戴素娟/ 劉春霞
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