促動力藥物在功能性消化不良以外的臨床應用

引言

促動力藥物臨床應用相當廣泛，在消化疾病中除了功能性消化不良，還有其他應用領域，如胃食管反流病（GERD）、功能性便秘（FC）、便秘型腸易激綜合征（IBS-C）及糖尿病胃輕癱等，此外促動力藥物還可改善假性腸梗阻腸道蠕動不足和胃內容瀦留等情況。對於促動力藥物作用機制的研究和理解有助於其在臨床的合理應用，同時也可提高治療安全性。

1.胃食管反流病（GERD）

GERD是上消化道動力疾病，其發生與食管抗反流機制的減弱有關。近年來研究發現，2/3的胃食管反流是由於近端胃擴張誘發下食管括約肌一過性鬆弛（TLESR），導致LES壓力一過性下降所致。此外食管壁有效蠕動和清除功能下降、胃排空延緩以及十二指腸逆蠕動增加也與反流的發生有關。過多的胃內容物，主要是胃酸在上述病理生理基礎上反流入食管，引起食管黏膜損傷和相應癥狀，膽汁和消化酶也損傷食管黏膜，治療的主要措施是抑制胃酸分泌，促動力藥物可作為GERD的輔助治療。其機製為改善動力，增加LES張力，改善食管清除酸能力，增加胃排空1、2。

2.功能性便秘（FC）

FC是指缺乏器質性病因，沒有結構異常或代謝障礙，又除外腸易激綜合征的慢性便秘。功能性便秘患者可以有糞便堅硬、排便困難、便不盡感和便次減少等表現。從機制上分為慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘。

FC治療藥物選擇時應充分考慮療效、安全性、藥物依賴性及效價比。儘可能地用最小劑量、最短療程和最合理的藥物類型，以減少和避免藥物的不良反應及對藥物產生依賴性。湖南省中醫藥研究院附屬醫院肛腸（大腸病）科武明勝的研究表明促動力葯可調節神經遞質的釋放或直接作用於腸壁平滑肌，促進腸動力，可考慮應用於慢傳輸型便秘患者。近年多項研究表明，促動力藥物聯合其他類型的瀉藥是治療慢傳輸型便秘的有效治療方法3。

老年FC多為動力性便秘，促動力藥物治療老年功能性便秘，以結腸轉運時間、排便不盡感、排便量及排便次數為療效評價標準發現促動力葯可有效治療老年功能性便秘達88.46%，此外促動力劑對帕金森病患者的便秘癥狀也有明顯治療作用4。

3. 便秘型腸易激綜合征（IBS-C）

IBS是一組持續或間歇發作，以腹痛、腹脹、排便習慣和(或)糞便性狀改變為臨床表現，而缺乏胃腸道結構和生化異常的腸道功能紊亂性疾病。羅馬IV標準強調將IBS、FC、功能性腹脹不再作為特定的疾病來看待，而是作為具有相似病理生理機制的癥狀譜，只是在臨床上表現出來的癥狀數目、頻度及嚴重程度有所差異5。

促動力葯是一組影響胃腸道的運動、分泌和感覺的多種化合物。目前，大多數被開發的治療IBS的促動力葯主要集中在5-羥色胺（5-HT）受體。其中14個不同的血清素受體亞型已被確定，而其中 5-羥色胺4（5-HT4）受體是慢性FC及IBS-C的重要治療靶點，刺激5-HT4受體可引起乙醯膽鹼的釋放和促動力作用6。

促動力藥物在多項研究中提示可用於治療IBS-C患者，但到目前為止，還沒有令人信服的高質量的隨機試驗研究加以證實。高選擇性的5-HT4受體激動劑如普蘆卡必利、西尼必利等在未來治療IBS-C中具有較大的潛能。研究發現西尼必利1mg tid可改善慢性便秘的癥狀，並且較甲氧氯普胺(10mg,tid)及安慰劑對慢性便秘的療效更佳7。

4. 糖尿病胃輕癱

胃輕癱是指無流出道機械性梗阻的胃排空延遲，伴有噁心、嘔吐、腹脹、腹痛、早飽等癥狀。胃排空過程任何環節出現障礙均可發生胃輕癱，如支配胃平滑肌的自主神經和腸神經系統病變、胃平滑肌本身病變以及諸多累及這兩方面的系統或局部性因素等。成人胃輕癱以特發性、糖尿病和手術後胃輕癱為主8。

人群總體胃輕癱發病率為1.8%，且隨年齡增長而增高。25%～55%糖尿病患者發生胃輕癱，尤其1型糖尿病患者的發生率更高。糖尿病胃輕癱是最常見的胃輕癱原因，約佔胃輕癱總數的1/3，多數在患糖尿病10年後才發生胃輕癱。除高血糖本身會影響胃排空外，糖尿病胃輕癱亦與糖尿病自主神經病變有關。而手術後胃輕癱通常發生於胃、食管和(或)胰腺-十二指腸手術後，迷走神經損傷是其主要原因。患者可能出現黏膜下神經叢輕度淋巴細胞浸潤、神經叢神經細胞體數量減少、神經節細胞減少、胃體Cajal間質細胞減少或形態學異常9。

輕度胃輕癱患者，應先予以食譜調整並適當用藥物對症處理。中重度患者需在糾正水電解質紊亂等併發症的基礎上藥物治療。目前尚缺乏對胃輕癱治療安全有效的藥物，主要以促動力葯和止吐葯為主。促動力葯可增加胃竇收縮力，改善胃竇和十二指腸間的協調運動，促進胃排空。促動力葯也可用於由神經損傷、迷走神經切斷術或部分胃切除引起的胃輕癱。臨床研究表明口服促動力葯4周後胃輕癱患者的胃排空延遲明顯改善。也有研究發現西尼必利口服可拮抗左旋多巴引起的胃輕癱8，9。

專家點評

促動力葯是一組通過影響胃腸道動力和分泌功能達到治療功能性消化不良等功能性胃腸病為目的的一組藥物，其已在臨床被廣泛應用。

本文系統總結了促動力葯在除功能性消化不良外的其他疾病中的療效，強調其可在以反酸、燒心為主要臨床特徵的胃食管反流病；以糞便堅硬、排便困難、排便不盡感和便次減少為臨床特徵的功能性便秘；以腹痛、腹脹、排便習慣和（或）糞便性狀改變為特徵的便秘型腸易激綜合征以及糖尿病胃輕癱等多種疾病中取得良好的療效。

剛剛在國內上市的、具有同時作用於5-HT4受體和多巴胺受體的新型動力藥物西尼必利在真實世界中的應用效果值得進一步關注和進行更深入的臨床總結。

參考文獻

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