專家門診筆錄——許樟榮教授的糖友課（32）

許樟榮 教授，主任醫生，戰略支援部隊特色醫學中心（原306醫院）全軍糖尿病診治中心

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患者，男，75歲，著名音樂人。

1個半月前因為言語欠流利，在北京某三甲醫院急診住院，腦CT檢查發現腦梗死。當時測隨機血糖12.5 mmol/L，HbA1c 7.5%。出院診斷為腦梗死、高血壓、血脂異常、糖尿病。現嚴格飲食控制，不進食任何水果。

4~5年前解手後馬桶上有螞蟻，走路時足底粘腳。高血壓5~6年，每天服1片絡活喜。平時血壓150-170/90-100 mmHg。曾確診有憂鬱症，後出國旅遊和工作後性情好轉。目前口服絡活喜1片，一日1次。未服用降糖、調脂藥物和阿司匹林，儘管出院時醫生交待服用二甲雙胍、他汀類藥物和阿司匹林。

檢查：血壓 160/95 mmHg，1小時後複測血壓153/100 mmHg，身高 1.725米，體重58 公斤，BMI 19.5 km/M2，腰圍 82 cm，言語清楚，四肢活動正常，空腹血糖 7.5 mmol/L，餐後2個半小時血糖 11.0 mmol/L，HbA1c 7.2%，膽固醇 5.47 mmol/L，甘油三酯 3.74 mmol/L。尿白蛋白/肌酐=23.3 毫克/克。眼底照片：正常。心電圖、踝肱動脈壓指數正常。

診斷：糖尿病、高血壓、血脂異常、腦梗死後。

患者來就診目的是希望服用降糖葯，問我服用什麼降糖葯合適。

我的回答是，根據病史，估計患者糖尿病病史4~5年以上。但結合患者75歲，體型消瘦，空腹血糖略高於7 mmol/L；一個月前糖化血紅蛋白7.5%，目前為7.2%。不建議服用降糖葯。因為，如果服用二甲雙胍，有可能使患者進一步減輕體重。如果服用促泌劑如磺脲類藥物，則有可能使患者發生低血糖。注射基礎胰島素是可以的，但是必要性不大。目前糖化血紅蛋白 7.2%，屬於基本達標。

我建議患者：

一是不必嚴格控制飲食，而是增加飲食，尤其是蛋白質含量。飲食需要多樣化，可以適當吃水果。睡前也可以適當加餐，但需要注意控制總熱卡，少食多餐。這個年齡的糖尿病病友，體重最好控制在BMI24-25kg/M2左右。不能太瘦，太瘦了一旦發生什麼急性疾病，容易出問題。

二是適當活動，爭取早晚各有半小時或者一天1小時的中等速度走步。

三是鑒於有過小的腦中風和多年高血壓病史，應該嚴格控制高血壓，血壓降到130/80 mmHg左右為合適，至少要降到140/90 mmHg以下。糖尿病合併腦梗死，大多為腔隙性梗死、小中風，好處是很少發生偏癱，問題是容易複發，關鍵是控制好血壓、血糖，減持服用抗血小板藥物。控制血壓尤其重要。目前已經服用絡活喜，但血壓控制不滿意（患者介紹，在家測血壓基本都是150-170/100 mmHg）。需要加一種降壓藥，晚上加服一片氯沙坦鉀片。

四是患者有多種心血管危險因素（糖尿病、高血壓、腦中風、血脂異常），需服用他汀類調脂葯和抗血小板藥物，給予阿托伐他汀20毫克、阿司匹林100毫克，晚上1次。

五是希望患者在家自測血糖、血壓，及時告訴我們診所護士，以便幫助調整用藥。

最後，我強調，糖尿病是一種良性疾病，到了他這個年齡，這樣的血糖水平，再發生嚴重糖尿病併發症的可能性很小。需要適當改善營養和增加體重，減持健康的生活方式，放鬆心情，不必有思想負擔。目前需要服用降壓、調脂藥物和阿司匹林。回家定期監測血糖，保持與我們診所醫務人員聯繫，視情況複診。

患者遵我醫囑，一天後高興地給我電話和微信，他說多次測血糖，餐後活動後血糖都在4~6 mmol/L，午餐後血糖 4 mmol/L，血壓 140/90 mmHg。他很高興，既解決了思想顧慮，又可以進食水果和多種飲食，尤其是知道自己目前沒有糖尿病併發症，而且今後再發生糖尿病併發症的可能性很小，心情大好；並表態，一定會與醫務人員好好合作，定期監測血糖和複診。

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