糖尿病防控形勢嚴峻，出路何在？

——許樟榮教授的糖友課（31）

許樟榮 教授，主任醫生，戰略支援部隊特色醫學中心（原306醫院）全軍糖尿病診治中心

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糖尿病正在全球範圍內流行，患者人數急劇增加。我國的糖尿病患病率從1980年初的0.67%增加到2008年的9.7%，近30年間，患病率增加了13倍。根據國際糖尿病聯盟（IDF）2017年發布的糖尿病地圖，2017年全球有將近4.25億人患有糖尿病，其中80%在中低收入國家，三分之一是65歲以上的老年人；如果不採取積極的行動，2045年的糖尿病患者人數將達到6.29億。其中東南亞和西亞太區是糖尿病重災區，中國就有1.21億糖尿病患者。我國18歲以上的成年人中，每10人就有1位糖尿病患者，每3人就有1位糖尿病前期患者。一方面，我國糖尿病發病趨於年輕化，農村人群糖尿病患病增長迅速。另一方面，隨著人口老齡化和糖尿病患者壽命的延長，糖尿病患者絕對人數還會持續增加。國內外流行病學調查結果顯示，60歲以上人群中，約有四分之一左右的人患有糖尿病；到了80歲，患糖尿病的概率可以高達二分之一。再加上更為巨大的糖尿病前期人群，我國中老年中一半以上有糖代謝異常，即為糖尿病或糖尿病前期人群。

造成糖尿病患者致殘致死和嚴重經濟負擔的是糖尿病併發症。糖尿病患者中真正死於嚴重高血糖的是極少數，大約三分之二到四分之三的患者是死於心腦血管併發症。在發達國家，糖尿病是失明的第一位原因，在我國大約是第二位原因。在進行血液透析的患者中，三分之一到百分之四十是因為糖尿病腎病所致。根據我們的調查，我國大醫院的非創傷性截肢中，去除惡性腫瘤後，大約二分之一是糖尿病所引起的。糖尿病神經病變可以引起多種器官組織病變，嚴重降低患者生活質量，嚴重的痛性神經病變會使患者痛不欲生。我本人就見過因為嚴重痛性神經病而自殺的糖尿病病例。近期發表的大樣本調查顯示，我國的糖尿病患者要比沒有糖尿病的人平均早死7年。

糖尿病造成患者和社會嚴重的經濟負擔。根據國內調查，2010年大城市中糖尿病患者的平均年治療費用大約在4855元，是非糖尿病患者（531元）的9.14倍；2015年人均糖尿病直接醫療費用為1.25萬元。這個費用對於糖尿病患者是很重的負擔，儘管城鄉醫療保險會支付一大部分，但由於各地醫保政策的差異，不同地區之間，醫療費用以及個人支付的差別非常之大，不同醫院的糖尿病治療費用差別可以達到6倍，門診的自付比例差別6.8倍。國內糖尿病費用調查證實，80%左右的醫療費用是用在糖尿病併發症上。

儘管糖尿病給患者本人及其家庭和社會帶來嚴重的負擔，已經成為一個嚴重的公共衛生問題。但是，糖尿病及其併發症是可防可治的，糖尿病的醫療費用可以得到明顯下降。對於相當多的糖尿病患者而言，糖尿病是一種不健康生活方式所致的疾病。例如，在體重正常或消瘦、超重和肥胖的人群中糖尿病患病率為分別為8.3%、17.0%和24.5%，這說明，超重和肥胖使人群糖尿病患病率分別增加了1倍和3倍。我國的大慶研究早已證實，少吃一點和多動一點能夠使糖尿病高危人群發展為糖尿病的患病率下降40%～50%。去年公布的英國社區為基礎的多中心研究說明，減重與運動可以改善甚至逆轉糖尿病，病程長達6年的肥胖患者的糖尿病並不是不可逆轉的；體重下降與糖尿病緩解明顯相關，體重下降10千克以上，約有一半的糖尿病可以緩解即不服藥而血糖控制到正常水平；體重下降不僅有利於血糖改善，還有利於血壓和血脂的控制，減少糖尿病患者的服藥量和服藥種類，提高生活質量。針對我國肥胖患病率明顯上升，青少年肥胖者明顯增加這個嚴峻事實，我們應該從青少年抓起，提倡和貫徹健康的生活方式，控制體重，降低糖尿病發病率。對於嚴重肥胖的患者，尤其是合併多種心血管危險因素和糖脂代謝異常的患者，如果單純的生活方式干預和/或藥物治療效果不佳，手術治療也是一種有效的治療方法。當然，手術治療是有嚴格的指征的。

積極落實年度的糖尿病篩查，及早發現糖尿病。對於絕大多數患者而言，糖尿病是一種良性疾病。只要及早有效全面控制高血糖和心血管危險因素，糖尿病患者可以避免或緩發生糖尿病併發症，絕大多數患者可以享受正常的生活質量和壽命。及早科學合理治療，使血糖、血壓、血脂和體重控制全面達標，吸煙者必須戒煙。這些可以使糖尿病患者成為「吃藥」的健康人，生活質量和工作不受影響。有的糖尿病患者不但沒有併發症，而且還在自己的工作崗位上做出積極的貢獻，取得巨大成就。例如，英國首相特蕾莎·梅就是1型糖尿病患者。上述的我國糖尿病患者平均早死7年是最近的調查結果，但是，需要強調的是這是基於我國目前糖尿病的知曉率、治療率和血糖控制達標率均為三分之一左右，已經治療的糖尿病患者的血糖、血壓、血脂綜合達標率只有7%左右這個嚴峻事實。如果通過醫患共同努力，大力提高糖尿病知曉率、治療率和達標率，我國糖尿病患者的壽命必然會大大延長、併發症明顯下降、生活質量明顯改善。

即使有了併發症，如果發現得早，處理得當，可以避免或減輕糖尿病併發症的不良結局。例如，早期的視網膜病變和腎病，在控制好血糖血壓後可以逆轉為正常，及早的規範的糖尿病足潰瘍處理可以使糖尿病截肢率下降50%以上。人到了一定年紀，沒有一點疾病是很難的。現代醫學能夠做到的是不讓糖尿病這類疾病使患者壽命縮短和生活質量下降。對於絕大多數糖尿病患者而言，這完全可以做到。當然，這需要醫患雙方的互相信任和支持、共同努力，還需要醫保政策的有力支持。

科學合理的醫保政策支持非常重要。比如，1型糖尿病患者只要堅持每周完成自我監測血糖1-2天，他就完全可以避免急性糖尿病併發症。控制好血糖可以使其避免或者緩發生糖尿病慢性併發症。儘管1~2天的血糖監測使他多花了大約20元人民幣，但是，減少了住院和併發症的發生不僅可以減少醫療費用，還可以改善生活質量和延長其工作時間、提高工作效能。再比如，通過醫務人員系統的教育管理，提高患者自我管理能力，就完全可以避免低血糖或其他糖尿病事件的發生髮展，最後節省一大筆費用。這種經常性的教育管理不一定需要患者及其家屬到醫院隨訪，可以通過網路視頻、郵件或微信微博等網路工具完成。通過規律的飲食管理和適量運動、體重控制，可以使相當一部分糖尿病患者病情明顯控制甚至在不服藥的基礎上得到良好的血糖控制。糖尿病足潰瘍是嚴重的糖尿病併發症，平均住院時間為24~26天，住院費用人均2.4萬，但引起足潰瘍最常見的三個因素是穿鞋不合適、自我處理水皰或修腳不當以及燒灼傷，這三個危險因素都是可以避免的。避免這三個因素，就有可能降低糖尿病足潰瘍的發生至少70%。更為重要的是，避免足潰瘍就可使糖尿病截肢率下降80%左右。在我國，截肢的平均醫療費用是3.4萬左右，而且，一個患者的截肢不僅僅是個人的不幸，更是一個家庭的災難和社會的不幸。遺憾的是，我們目前的醫保政策不支付患者家庭自我血糖監測的費用，基本不支付糖尿病教育管理的費用。希望有一天，我們的醫療保險走向健康保險。我的建議是，在醫療保險轉到健康保險的過程中，既需要對醫院和醫務人員的醫療行為規範管理，也需要對患者及其家庭科學管理，更需要一種嚴格有效的制度管理，將患者及其單位、醫者和醫院的利益捆綁在一起。另外，作為糖尿病患者，我們也要改變觀念，即必要時自付一部分費用，有條件的可以購買糖尿病的商業保險。

提高公民健康素養至關重要。健康的生活方式可以有效地降低諸如高血糖、糖尿病、肥胖、血脂異常、心腦血管疾病和腫瘤等慢性疾病的發病率，可以提高生活質量和延長壽命；成本效益最好。明確本人是自己健康的第一責任人。良好的醫患關係有利於疾病早防早治、科學規範經濟合理的治療，提高醫療效益和減少醫療費用。有些糖尿病患者之所以最後併發症嚴重、結局悲慘，並不是由於我們醫療技術不到位、醫生責任心不夠，而是一些患者缺乏基本的健康意識和科學理念，拒不執行醫囑。當然，醫務人員有責任和義務向患者乃至於全社會宣傳科學防治疾病、提高公民的健康素養。

從另一個角度看糖尿病，還會得出不同的看法。一是糖尿病發病率急劇增加是社會進步的表現。糖尿病發病率增加與人均壽命延長和現代化生活方式改變有關。二是糖尿病患者的急劇增加也帶來發展機會，比如一些新的專業如糖尿病教育護士、營養師、運動醫學、足病師、心理醫學和社會醫學專業人員等，這些專業人員已經就職於發達國家的糖尿病中心，但我國尚缺少這類人員。糖尿病教育護士和足創面護士的培訓正在全國範圍內展開。三是糖尿病可以是一種產業，除了經濟開發的降糖藥品、血糖監測儀器、注射用具以外，還可以開發糖尿病食品、糖尿病治療鞋具等產品、教育管理工具、糖尿病科普書籍報刊以及利用現代信息化管理手段等。糖尿病可以促進產品研發和增加就業機會。

現代化管理手段如微信、網路視頻用於糖尿病門診會診與諮詢可以大大方便患者和提高工作效率和效益。當然，這也帶來新的問題，比如如何收費、如何規範化管理以及法律認可等。

根據發達國家的經驗和國家醫改的要求，絕大多數的糖尿病患者應該在社區醫療服務中心管理。我曾經訪問過美國、澳大利亞、英國、日本等多家國際著名的糖尿病中心，這些享譽全球的糖尿病中心都沒有住院部，糖尿病患者就是在門診管理。糖尿病患者的診治通常是不需要住院。糖尿病管理到位、治療達標就不容易發生糖尿病併發症，更不會發生嚴重的糖尿病併發症。反之，住院的糖尿病患者越多，越是說明這些糖尿病患者沒有管理好。住院治療既增加了醫療費用，又給患者及其家庭帶來極大的不方便。但是，目前我國許多三甲醫院設置了數十張乃至百多張糖尿病病床，這不是科學合理的，也是不經濟的，說明的是我們沒有真正將糖尿病患者教育管理好，造成醫療資源的浪費和醫療費用的增加。這與我們醫保政策有關，許多地方醫保政策規定，住院醫療費用可以報銷而門診不予以報銷，或者住院報銷比例遠大於門診；也與一些不合適的規定有關，比如做某些檢查，有病變的可以報銷，如果檢查結果沒有問題就不予以報銷。一些醫院為了自身的經濟利益，將一些原本可以門診治療的患者收入住院部，其結果必然是增加醫療費用。這反過來也造成醫保管理部門對於醫院和醫務人員的不信任，就會出台更加嚴格的醫保管理政策。

總之，目前我國的糖尿病防治，形勢嚴峻壓力大，但是，只要我們有科學合理的政策，充分調動醫患雙方的積極性，用好現代化的管理和診治技術，完全可以在減少醫療費用的基礎上將糖尿病患者管理到位、治療到位，降低糖尿病併發症和殘疾率、早死率。

解放軍306醫院全軍糖尿病診療中心長期以來開展糖尿病診治及篩查工作。近期，《糖尿病之友雜誌》亦開設了糖友聯合門診，希望能夠通過一次門診，完成有關糖尿病及其併發症方面的檢查，為患者建立資料庫，然後進行跟蹤隨訪，利用網路視頻、微信等手段，進行日常的糖尿病教育管理，為糖尿病患者提供無時空距離的管理、諮詢，在方便患者的基礎上，達到糖尿病患者血糖、血壓、血脂和體重等綜合達標，降低和延緩糖尿病併發症的發生髮展。我們認為，這是未來糖尿病防治的方向，希望通過我們的努力，能夠為我國糖尿病防治事業做貢獻，做出一個樣板。

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