胰腺外分泌功能不全診治規範

健康 01-04

指南與共識

全文閱讀

胰腺外分泌功能不全（pancreatic exocrine insufficiency, PEI）是指由於各種原因引起的胰酶分泌不足或胰酶分泌不同步，而導致患者出現營養消化吸收不良等癥狀。中國醫師協會胰腺病專業委員會慢性胰腺炎專委會牽頭組織內科、外科和病理、影像等多學科專家，參照最新循證醫學證據和多部國際權威指南，對2012年版《中國胰腺外分泌功能不全診治規範（草案）》進行了修訂，供臨床診療參考。

發病機制和病因

PEI的發生主要有3個方面原因：

（1）胰腺實質功能衰退或損傷，胰酶合成能力下降；

（2）胰管阻塞，胰液流出受阻；

（3）分泌反饋失衡，對胰酶生成的刺激減弱。

由（1）和（2）導致的為原發性PEI，由（3）導致的為繼發性PEI。

PEI的病因主要包括慢性胰腺炎、急性胰腺炎、胃切除術後、腸切除術後、胰腺切除術後、囊性纖維化、胰腺癌、乳糜瀉和糖尿病等(表1)。

慢性胰腺炎(CP)病理變化為進行性、不可逆的胰腺腺泡萎縮、破壞、纖維化，進而引發PEI，但常至疾病晚期PEI才表現出明顯的臨床癥狀。CP確診時PEI發病率為36%，5年後約為60%，晚期CP的PEI發生率可達100%。

急性胰腺炎(AP)恢復期，胰腺外分泌處於低下水平，部分可出現PEI，常見於酒精性AP、重症急性胰腺炎(SAP)和AP伴假性囊腫患者。約1/3的SAP患者可出現PEI，發生率高於輕症AP。隨著病情的緩解，AP患者的胰腺外分泌功能可逐漸恢復。

胃切除術引起的體內神經內分泌紊亂可導致繼發性PEI。胃切除患者體內碳酸氫鹽和脂肪酶分泌顯著降低。胃部分切除患者PEI的發生率約70%，全胃切除患者PEI發生率高達100%。

胰頭腫瘤可因腫瘤直接侵犯胰腺和（或）阻塞胰管，進而導致PEI的發生。胰頭腫瘤診斷時PEI的發生率為66%，診斷2個月後PEI發生率超過90%。

胰腺術後的患者由於胰腺原發病、胰腺組織切除、胃腸解剖位置變化、餐後刺激減少、胃排空與胰腺分泌不相協調等原因，使得胰酶分泌水平不足以維持正常消化。胰十二指腸切除術後PEI發生率高，可在60%以上，而中段或遠端胰腺切除術後PEI發生率相對較低。

囊性纖維化（CF）為常染色體隱性遺傳病，白種人發病較高，我國極少見。CF患者胰腺的主要病理變化為胰管阻塞和腺泡分化差，形成微囊，造成永久性胰腺外分泌組織功能損壞。新生兒CF患者PEI的發生率可達85%。

胰腺外分泌和內分泌功能在解剖上和生理上有相關性，兩者相互影響。糖尿病患者胰腺存在形態、組織學和功能改變。PEI在1型糖尿病患者中的發生率約為40%，在2型糖尿病患者中的發病率約為27%。

其他疾病如腸道切除術後、卓艾綜合征、腸易激綜合征、艾滋病等也存在不同程度的PEI。

臨床表現

PEI的臨床癥狀主要包括腹痛、腹脹、體重減輕、脂肪瀉、營養不良等。PEI患者脂肪、碳水化合物、蛋白質的消化均受到影響，其中脂肪消化吸收不良較蛋白質或糖類出現得早且較明顯。脂肪瀉因糞便中脂肪含量高，特徵性地出現糞便呈泡沫狀、有惡臭味，且浮於水面，常於高脂飲食後出現。因胰腺具有極強的儲備能力和代償機制，早期PEI可無任何臨床癥狀，當分泌的脂肪酶降至正常水平的10%以下時，患者才出現脂肪瀉（圖1）。CP確診時脂肪瀉的發生率為14%，男性、酗酒、胰十二指腸切除術後以及合併糖尿病的CP患者更易出現脂肪瀉。PEI患者可出現營養狀況不良，體內必需氨基酸、脂肪酸、微量元素和脂溶性維生素、高密度脂蛋白C、載脂蛋白A-I和脂蛋白A等水平降低，以及由此導致的骨質疏鬆、免疫力下降、心血管事件風險增高等，嚴重影響生活質量。

輔助檢查

胰腺外分泌功能試驗分為直接試驗和間接試驗。直接試驗是檢測胰腺外分泌功能的金標準，其敏感度、特異度均超過90%。此方法用胰泌素直接刺激胰腺分泌後，通過ERCP胰管插管或十二指腸插管，收集胰液，了解其外分泌狀態，但因成本高昂、屬侵入性檢查，臨床開展受限。

間接試驗包括糞便脂肪檢測、糞便彈性蛋白酶-1（faecal elastase-1, FE-1）測定、13C混合三醯甘油呼氣試驗（13C-MTG-BT）、尿苯甲醯酪氨醯對氨基苯甲酸（BT-PABA）試驗等，間接試驗成本相對低廉，易於操作，但敏感度和特異度相對不足。目前最常用的是FE-1測定，其含量＜200 μg/g時提示存在PEI。FE-1由胰腺分泌，在腸道中不被分解，完全經糞便排出，檢驗結果不受外源性胰酶製劑干擾。FE-1測定操作較為方便，適用於PEI的篩查和確診患者的長期隨訪。72 h糞便脂肪收集試驗是診斷脂肪瀉的金標準，大便脂肪含量超過7 g/d即可確診，但因受試者較差的依從性和檢測的複雜性，其應用受限。胰泌素刺激-磁共振胰膽管成像（secretin-stimulated magnetic resonance cholangio-pancreatography, s-MRCP）可根據十二指腸充盈程度對胰腺外分泌功能進行半定量分級評估。

此外，脂溶性維生素、血清白蛋白、前白蛋白、鎂、視黃醇結合蛋白、脂蛋白等實驗室檢查指標有助於反映患者的營養吸收情況，可間接提示PEI的存在。

診斷

胰腺外分泌功能檢測可協助診斷PEI，但由於我國開展相關檢測的單位較少，一般通過患者臨床癥狀、基礎疾病、營養狀況等綜合評估判斷。對於懷疑PEI的患者，亦可採用試驗性胰酶替代治療(pancreatic enzyme replacement therapy，PERT)4～6周，如癥狀改善，可擬診PEI (圖2)。

治療

治療目的在於改善患者消化道癥狀，預防並消除PEI導致的營養不良及其對健康的長期影響。以早期、及時、長期治療為原則，主要治療方法包括祛除病因、生活飲食調節、PERT和輔助用藥等。

（一）病因治療

主要包括針對CP的內鏡微創治療、體外震波碎石和外科手術，針對AP的藥物和外科治療，針對胰腺腫瘤的外科手術治療。繼發性PEI應注重原發病的治療。原發病經過有效治療後可以部分改善胰腺外分泌功能。

（二）生活飲食調節及微量元素補充

胰腺炎患者應戒煙、禁酒。少食多餐，每天至少進食一餐正常脂肪飲食，在飲食期間同步服用胰酶製劑。患者應每年監測一次維生素水平，按需補充。對於合併骨質減少或骨質疏鬆的患者應適當補充鈣劑及維生素D。

（三）PERT

無論何種原因導致的PEI，PERT均是首選治療方法。PERT的作用是通過在進食時補充胰酶，以幫助營養物質的消化，有利於改善消化道癥狀、提高生活質量、糾正營養不良。

1．PERT指征：臨床確診或疑診PEI，即可行PERT。可根據患者基礎疾病、PEI臨床癥狀、胰腺外分泌功能檢測、營養不良的客觀證據等進行綜合評估。

2．胰酶製劑：我國目前使用的胰酶製劑有胰酶腸溶膠囊、米麴菌胰酶片等。臨床常用的得每通所含胰酶含量最高，其pH敏感腸溶包衣可以使胰酶在十二指腸處快速釋放，超微微粒劑型有利於胰酶與食糜充分混合，促使營養物質吸收。慷彼申除含有高活性胰酶外，還含有米麴菌酶，在胃腸道均發揮作用。

3．用法用量：推薦PEI患者餐中服用胰酶製劑，效果優於餐前或餐後服用。胰酶製劑用量主要取決於其所含的脂肪酶量，成人推薦初始劑量為25000～40000IU脂肪酶/餐，如療效不佳，可依個體增加劑量，最大劑量可用至75000～80000 IU脂肪酶/餐(40000 IU/正餐，2000 IU/小食)。兒童可給予500～4000 IU脂肪酶/g膳食脂肪。嬰幼兒推薦500～1000 IU脂肪酶/g膳食脂肪。嬰幼兒也可予2000～4000 IU脂肪酶/母乳餵養或120 ml嬰幼兒配方奶粉。嬰幼兒和兒童的推薦最大劑量為10000 IU脂肪酶/(kg·d)。

4．療效評估：評估指標主要為消化不良癥狀（脂肪瀉、體重減輕、腹脹）以及營養狀況的改善。胰腺外分泌功能檢測亦可協助評估療效，如13C-MTG-BT檢查有助於評價PERT的治療效果，而FE-1檢查只能測定自身胰酶分泌情況，因此不用於評估療效。

5．併發症：PERT的不良反應少見且多數較輕，主要包括噁心、嘔吐、胃腸脹氣、痛性痙攣、便秘和腹瀉等。其他罕見併發症有纖維化大腸病和過敏反應。

（四）輔助用藥

胰腺疾病患者的十二指腸pH值低於正常值，pH值較低可干擾腸溶型胰酶的釋放，降低有效性。抑酸劑可提供更有利於發揮高效率酶功能的十二指腸環境。因此對於足量PERT後仍未改善癥狀的患者，可考慮聯合質子泵抑製劑（PPI）等抑酸藥物治療。

（五）治療流程（圖3）