未見明顯癥狀和體征的消化道潰瘍穿孔，可能並不簡單！

健康 01-04

胃、十二指腸潰瘍穿孔（perforated gastroduodenal ulcer，PGDU）大部分是繼於胃十二指腸潰瘍病之後而發生的嚴重併發症，其發病率及危險性都相當高，是臨床較常見的急腹症。本病發病急、變化快，若此時診斷失誤，出現誤診，會導致急性腹膜炎的不斷發展，產生劇烈疼痛及大量液體滲出，導致血容量下降，嚴重時可致休克，電解質平衡紊亂，造成患者生命危險。

消化性穿孔約佔消化性潰瘍住院病例的10％~25％，而十二指腸潰瘍穿孔占消化性潰瘍穿孔的93.8％。消化道穿孔患者有潰瘍癥狀或潰瘍病史，而且近期有潰瘍病活動的特徵。臨床上表現為：急性腹痛，劇烈呈刀割樣或燒灼樣持續性疼痛，疼痛起初多在上腹部，而後迅速蔓延至全腹，可以伴有發熱，嚴重時可能出現感染性休克。查體可見顯著的腹膜刺激征，表現為腹部的壓痛、反跳痛和肌緊張，腹部拒按。

近期，在工作中遇到一位消化道潰瘍穿孔的患者，既無腹痛、發熱，又無明顯的休克征和腹膜刺激征，極易漏診。病例如下：

患者，男，52歲。自訴兩周來出現上腹隱痛不適，呈間歇性，持續數小時可自行緩解。疼痛無放射，曾間斷解黑便5次，每次量約50~100 g不等，無血凝塊，無反酸、燒心、噯氣、呃逆。偶有咳嗽，無咳痰。

查體：T:36.4 ℃，P:82 次/分，R:19 次/分，BP:110/60 mmHg。一般情況可，發育正常，營養中等，神清語利，自動體位，查體合作，貧血貌，腹平軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，未捫及異常包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音4 次/分。

實驗室檢查：白細胞:22.22×109/L、中性粒細胞百分比:90.7%、淋巴細胞百分比:3.1%、嗜酸性粒細胞百分比:0.1%、中性粒細胞絕對值:20.15×109/L、淋巴細胞絕對值:0.69×109/L、單核細胞絕對值:1.35×109/L、紅細胞:2.67×1012/L、血紅蛋白:54 g/L、紅細胞壓積:0.180 L/L、血小板:402×109/L、降鈣素原:40.78μg/L。

初步診斷：1.急性上消化道出血；2.失血性貧血；3.呼吸道感染。

給予抑酸、保護胃黏膜、備血、輸血、抗感染等對症治療。入院後入量總共為2600 ml，24小時無尿，也未再解黑便，未訴腹痛，無發熱。查體：生命體征平穩，腹部稍韌，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。