鄒多武教授：胃食管反流病診斷和治療的進展與難點

胃食管反流病（GERD）是消化內科最為常見的慢性病之一，近年來發病率呈逐年上升趨勢。在健康人群中進行流行病學調查，基於胃食管反流癥狀進行診斷，發現國內GERD的患病率為3.1%，且隨著人民生活方式的改變，它的患病率還在增加。同時我們國家是一個器質性疾病特別是消化系統腫瘤患病率比較高的區域，對於那些出現燒心、反流、胸痛等癥狀的人群，與國外診斷不同的是，國內首先通過內鏡進行初步確認。但是非糜爛性反流病在內鏡下通常無黏膜損傷，內鏡檢查很難診斷出來。那麼，對於這樣的患者，應該怎樣診斷其癥狀是否由反流引起的一直是擺在臨床醫生面前的問題。為此，我們採訪了來自上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院的鄒多武教授，邀請他為我們分享一下目前GERD在診斷和治療中的進展與不足。

一

現有GERD診斷方法的優勢和不足

01

胃食管反流病診斷問卷

在沒有實驗室檢查的情況下，典型的GERD可通過特徵性的癥狀進行診斷，但必須排除嘔吐、消化道出血、貧血、不明原因的消瘦和進行性吞咽困難等情況。胃食管反流癥狀問卷能客觀評估患者癥狀，對GERD的診斷有較大幫助。目前應用最多的包括反流性疾病問卷（RDQ）和胃食管反流病問卷（GERDQ），但國內多項研究發現，診斷臨界值與國外研究有差異，該評估工具是否需因地域、人種差異而定製不同的臨界值標準需進一步驗證。

02

內鏡檢查

上消化道內鏡作為診斷GERD的一線檢查手段，具有直視、可進行組織活檢、鏡下微創治療等優點，且對於合併有報警癥狀（如體重下降和黑便）的患者和併發症高危者，內鏡檢查有助於排除器質性病變。

但對於那些無黏膜損傷的非糜爛性反流病，內鏡檢查很難診斷出來。

所以內鏡檢查的特異性較好，但是陽性率只有20%~30%，並不高。

03

PPI試驗

燒心、反酸是診斷GERD的可靠癥狀，但上述癥狀並不敏感，對有典型GERD癥狀但無報警癥狀的患者可行PPI的經驗性治療，控制胃酸。假設患者的癥狀得到了緩解，即可確認是胃食管反流。PPI試驗安全、簡便、無創，較其他診斷方法更節省成本，對基層醫院來說，可通過這種方法進行快速診斷，其敏感性和特異性在70%左右。缺點是異常酸反流並非GERD的唯一機制，部分患者燒心、反流可能與自主神經高敏感性相關，用藥期間患者可能出現延遲反應或無反應，影響診斷的準確性。

04

食管pH阻抗監測

大部分到三級及以上醫院就診的患者，可能大部分都是PPI治療效果不理想的，對於這樣的患者，應該怎樣進行診斷呢？一定要做反流的pH阻抗監測。食管pH阻抗監測可了解食管內pH值的動態變化，是診斷是否存在胃食管反流的定性和定量的檢查方法。但是實施pH阻抗監測要將管子插入到患者的食管中，它是有創的，會令患者感覺不適，從而減少引起酸反流的日常活動，因此增加假陰性率。另外，患者的反流癥狀並不是每天恆定的，影響檢測的準確性和敏感性。

05

高解析度測壓（HRM）

除了進行pH阻抗監測以外，需要了解患者是否有引起反流的基礎？抗反流屏障功能如何？因此需要食管高解析度測壓幫助我們回答。HRM能很好地評價抗反流屏障，即胃食管連接部位抗反流的功能，胃食管連接高壓袋有沒有分離，以及食管下端的清除功能。如果有這些異常，說明患者有反流的基礎，患GERD的概率相對更高。

總的來說，GERD病程多呈慢性複發性，臨床表現複雜多樣，不典型病例可能被漏診、誤診，所以說在臨床上要結合多種診斷方法，具體情況具體分析，才能確診疾病類型。

二

GERD治療的方式及難點

目前，GERD的治療方式多樣，主要包括各種藥物治療、內鏡治療、外科治療等，但都有其優勢與局限。

01

PPI藥物治療

當患者被確診為GERD後，首選藥物治療-抑酸葯PPI。在早期標準化的治療階段，患者服用8周的PPI，就能有效地控制糜爛性食管炎。但PPI長期服用不能糾正GERD的病理生理異常，只能暫時緩解，停止服藥後癥狀又會出現。對於非糜爛性反流性食管炎（NERD），或洛杉磯分級A級，甚至是B級的糜爛性食管炎，可改用按需治療。在有癥狀的時候服用PPI，無癥狀時可暫停，這樣能減少PPI的用量。對於嚴重的糜爛性食管炎，或是洛杉磯分級C級、D級的患者，往往一停葯，癥狀就會恢復，同時反覆嚴重的食管炎在癒合的過程中可能會發生食管狹窄等情況，需要長期用藥。雖然PPI控制胃食管反流的效果很好，但在控制胃酸的同時會影響胃內環境，以及對微量元素的吸收，所以盡量減少用量，按需用藥。

02

手術治療

針對反流，可採用內鏡治療、胃底摺疊治療或射頻治療等手術治療方式，加強抗反流屏障功能，但依然面臨一些挑戰。例如胃底摺疊術，需要非常有經驗的醫生，否則做過頭的話，造成吞咽困難，做得不夠緊，又沒有效果。新的內鏡治療方法有很多，但是抗反流屏障功能的修復以及長期的療效問題很難保證。現在研發了內鏡下的胃底摺疊，目前國內還沒有上市，處於臨床註冊階段。

03

注意鑒別其他非反流疾病

在胃食管反流病的治療中，還面臨著一個問題，即非酸反流。此類患者的反流物pH值並不低。不論是抗反流手術或內鏡治療，對此類患者還沒有一個非常好的隨機對照試驗，這也值得進一步的研究。患者表現為反流樣癥狀，卻並不是反流引起的，而是功能性燒心或食管高敏感，這類情況更多的是內臟感覺或是中樞對外周感覺的調控出了問題。那應該怎樣鑒別呢？當碰到治療困難的患者時，通過pH阻抗監測高解析度壓力的測定。如果患者沒有引起反流的抗反流屏障功能降低，則不是反流病。對於這類患者，我認為心理疏導非常重要。告訴患者癥狀產生的原因，讓他放鬆，效果不好可加用一些抗焦慮抑鬱的葯。但是目前此類有效的藥物比較缺乏，雖說有各種抗焦慮抑鬱的治療，大部分沒有經過循證醫學的論證，需要進一步研究。

另外食管外的癥狀也要明確是否是反流引起的。一般反流引起的癥狀，除了咽喉部，還有呼吸道、消化道等的癥狀。同時，可用PPI的經驗性治療或pH阻抗監測進行最終的確認，只是其反應率比典型的胃食管反流病更低，治療效果也比典型的胃食管反流病或單純的胃食管炎效果要差。

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