身為扶陽第一要葯的附子，在實際應用中，很多朋友對它是「又愛又怕」，愛它能治疑難重症，怕它發生毒性反應。什麼情況下才敢用附子？用多大劑量才合適？這些問題困擾著不少朋友。其實附子真的是「良民」，只要真正掌握了它的應用宜忌，對症用藥，附子也自會展示它的英雄本色！一起來看今天的文章吧——

附子在《本經》中列為下品，主要是因為有毒。其味辛、甘，性大熱，有毒，歸心、脾、腎經。功能回陽救逆，補火助陽，散寒止痛。稟雄壯之質，有斬關奪將之氣，是公認的扶陽第一要葯。

回憶初入臨床時，對附子的看法是「又愛又怕」。愛附子是因為它能治療很多疑難重症；怕附子，是因為附子偏性大，又有毒，稍有不慎就會出現副反應，甚至中毒而發生醫療事故。所以惲鐵樵曾說：「附子最有用，亦最難用。」

作為中醫，如果連附子都不會用，或者因畏其毒而不敢用，是一件不光彩之事，起碼是業務不過硬。所以祝味菊說：「附子是心臟之毒藥，又是心臟之聖葯，變更附子的毒性，發揮附子之特長，醫之能事畢矣。」用附子是衡量醫療水平高低的重要標準。

附子在臨床上應用很廣，療效特別好的適應證首推陽虛火衰證和疼痛證。臨證時，不應忘記遣用附子。

一、用於陽虛火衰證

1．亡陽證需要附子救命，代表方如四逆湯（《傷寒論》）。方中附子的劑量特別重要，劑量小了坐失良機、達不到救逆的效果，劑量太大又有中毒之虞，必須經過醫者的仔細權衡而定。山西老中醫李可善用破格救逆湯，用附子30～200g，姜60g，炙甘草60g，山萸肉60～120g，治療心衰垂危急證亡陽者。值得注意的是，我們所學的方劑教材中，常用量為5～10g，該方超出常規用量很多倍，可知其劑量之大。筆者認為，李可當時地處山西，又是農村，加上他親自煎藥，隨煎隨喂，或鼻飼給葯，24小時不分晝夜頻頻喂服，掌控疾病發展的階段，這些都很重要。現代城市門診用附子時，應注意安全，不可孟浪。

2．男子陽痿，性慾下降，女子宮冷不孕，附子可配伍熟地、山萸肉、肉桂、杜仲、炒菟絲子等，如右歸丸。

3．脾腎陽虛，久瀉久痢，如附子理中丸。

4．陽虛水泛而浮腫，如真武湯。

5．黃疸久治不愈，呈深黃而晦暗，舌質淡者，如《醫學心悟》茵陳術附湯。

6．陽虛外感風寒，如桂枝加附子湯。

二、用於諸疼痛證

1．風寒濕痹，附子配烏頭效更好。

2．陽虛頭痛。如《三因方》治偏頭痛，年久不愈，用姜制附子與高良姜為末，茶調服。

3．胸痹，胸痛連背。《金匱要略》薏苡附子散用炮附子配薏苡仁研末服，治胸陽不足，陰寒阻滯之胸痛。

4．腹痛。《傷寒論》少陰四逆，泄利下重，用四逆散，若腹中痛者加附子；《金匱要略》大黃附子湯，用附子配大黃、細辛，治寒實內結，脅腹疼痛便秘者。

5．痛經屬陽虛者，炮附子配伍當歸，等量為末，稱小溫經湯。

附子是一味好葯，但因其藥性峻烈，不會用就會導致不良反應，故傳統就有一些禁忌。如《本草匯言》說：「若病陰虛內熱，或陽極似陰之證，誤用之，禍不旋踵。」因為有毒，孕婦當禁用；傳統的十八反中，附子慎與半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及配伍，雖然歷代有一些爭議，但至今尚無權威研究推翻「十八反」，臨床上仍應遵守。

關於應用附子的安全問題，這是大家關注的，十分重要。

首先是炮製的問題。這當中的問題很多，需要臨床醫生與藥師交流溝通，了解附子的炮製水平與質量，尤其新到一個地區去臨床，必須首先了解當地的用藥習慣與注意事項。

其次是附子的煎法。①用於止痛的煎法：為了保存附子止痛的有效成分，建議將制附子搗為玉米粒大小的顆粒，加開水煮10分鐘後，嘗之不麻口，即可服用。②用於回陽救逆的煎法：現代有研究認為，附子的回陽救逆作用與其強心作用有關，而附子強心的有效成分之一的「消旋去甲基烏頭鹼」是一種耐熱的物質，煎煮時間越長，療效越好。③用量問題：原則是先小量，漸增。一般來說，溫陽用10g，救逆用20g，止痛用30g。④用附子的指征：「少陰病，脈微細，但欲寐」。可以總結為三字，即微（脈）、萎（精神萎靡）、畏（畏寒而怕冷），在臨床必須嚴格按中醫辨證才行，且要考慮環境、體質（患者年齡、肝腎功能等）、時令、地域等相關因素。

第三，舌象是掌握是否用附子的重要和比較客觀的指征。一般來說，凡舌質淡紅或暗淡，舌體胖，或有齒痕，苔白膩、厚膩白滑，潤澤者可用。經驗告訴我，判斷寒與熱不取決於苔之黃與白，而取於舌質之紅淡、津液之多少，舌質有無明顯齒痕。質淡多津是水濕壅滯之鐵證，可用；有瘀致舌淡紫、暗紫、深紫可用。

第四，巧配伍，目的在於減毒增效。配乾薑，相須為用，「附子無姜不熱」，二者能溫中止逆，一走一守，可謂最佳組合。相使為用，配參芪治氣虛欲脫；配白朮治寒濕；配生地（大劑量30～60g），附子用3g，為「陰得陽升而源泉不絕」之意。凡用附子量超過60g時，都應配甘草60g，或加生薑30g或蜂蜜30g，可使其更安全。

總之，附子之禁有五，即面赤、舌紅苔黃糙、譫狂心煩亂、尿短而赤、脈數而有力，此為陽熱實，不可用。用附子後應關注者有三：首先了解睡眠如何？用後安然入睡者，吉；其次躁動心煩者，凶；第三是小便多者吉，小便少或無者凶。三症皆亢進，則表示附子量大，則應減量或停用。

值得說明的是，任何藥物的宜與忌都不是絕對的，當以證候為準。如火神派醫家認為，在生理方面，陰陽之間，當以陽佔主導地位，就病理而言，是以陽為主的陰陽二氣遭到破壞而引起臟腑功能失調。所謂陰虛，實則為生理本質的陽不足，陰之失常，仍不能脫離所重視的陽氣不足的根本。故附子對陰虛證，只要配伍得當，不但不必禁用，反而有協同作用，這就是「陽生陰長」的道理。

當然，萬一臨床發生附子中毒，應及時採用中西醫方法結合搶救。中藥可用銀花30g，綠豆100g，生甘草90g，水煎，在洗胃以後服用；也可用生甘草60g，防風、黑豆各30g，加水1500mL，蜂蜜150mL，煎煮取汁，分次沖服綠豆粉30g。

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