臨床執業醫師實踐技能輔導：病程記錄書寫要求

健康 01-08

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Medical Liaison officer Club

病程記錄書寫要求

病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經過及其他特殊情況的記錄。

(一)病程記錄的完成時間

1.首次病程錄

急診危重病人及時完成，慢診病人24小時內完成。

2.一般病程錄

病危病人隨時記錄，重病人每天記錄，並註明具體記錄時間(幾時幾分);一般病人每1～3天記錄一次;慢性病、恢復期及病情穩定的病人可5天記錄一次;手術後病人應連續記錄3天，以後視病情按上述要求記錄。

(二)病程記錄內容

1.首次病程錄

首次病程錄內容包括：姓名、性別、年齡、職業等一般項目，主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據，初步的診療計劃(包括檢查項目、治療護理措施等)。危重搶救病人應詳細記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執行時間以及向家屬或單位交待的情況，並提出觀察病情變化的注意事項。上級醫師應及時審閱、簽名。

2.一般病程錄

(1)病情變化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動態、飲食、大小便等一般情況。

(2)及時、如實地記錄上級醫師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等，應能反映出「三級」查房的情況。

(3)治療計劃的執行情況、療效和反應，實驗室、特殊檢查的結果及判斷。

(4)診療操作經過、所見、病人狀態及不良反應等。

(5)住院期間診療方案的修改、補充及其依據。

(6)家屬及有關人員的反映、希望和意見(必要時可請家屬或單位領導簽字，並註明與患者關係及簽字日期)。

(7)對住院時間較長的病人，定期(1～2個月)做出階段小結，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計劃。

(三)病程記錄的分工及修改

首次病程錄由經治醫師或值班醫師書寫;一般病程錄以經治醫師書寫為主，但上級醫師必須隨時檢查其正確性，並做必要的修改和補充。

(四)病程記錄書寫注意點

(1)病程記錄應重點突出，簡明扼要，有分析、判斷、病情預見、診療計劃等，切忌「流水帳」。