神刊CA重磅：美國2019癌症數據出爐，25年癌症死亡率下降27%，貧富差距導致的死亡率差別進一步加大｜臨床大發現

每年一度的CA報告又如期而至了[1]！比起2018年，2019年數據變化並不很大，但也有一些可喜的進展和令人心憂的問題。

首先是太長不看版：

①預計2019年美國癌症新發病例將達到176萬餘例，比起去年略高，但是預計死亡病例60.6萬比去年略低；

②癌症死亡率持續下降，總體相對1991年峰值下降了27%，相當於死亡人數減少262萬；

③總體來看，種族導致的癌症發病、死亡差距進一步縮小，但社會經濟地位差距導致的癌症死亡率差距，在過去的30年里仍舊在持續拉大，尤其體現在那些更容易防治的癌種。

④未來，在與癌症的鬥爭中，我們需要繼續推廣目前的現有癌症控制知識，關注弱勢群體，加強基礎醫療保健服務水平，實行戒煙和健康生活干預，並大力推進癌症篩查項目。

從今年的報告可以看出，癌症篩查和早期診斷對降低死亡率是至關重要的，而且吸煙、過度飲酒、肥胖等可干預的不良生活習慣也是我們在預防癌症發生上應當注意的關鍵。

2019年大數據

根據癌症模型估算，2019年全美將有1762450例新發癌症病例（vs 2018年 1735350例），平均每天有4800人獲診癌症，研究者估計其中62930例新發病例為原發性女性乳腺癌，95830例為原發性皮膚黑色素瘤。

和去年數據基本一致，男性新發癌症仍舊由前列腺癌、肺癌和結直腸癌獨佔前三，總體佔據42%，前列腺癌自己獨得1/5；女性三大威脅仍為乳腺癌、肺癌和結直腸癌，乳腺癌獨佔30%。

預估新發病例

與去年相比，一生中被診斷為癌症的概率，男性略有下降（39.3% vs 39.7%），女性則略漲（37.7% vs 37.6%），性別差異本身的影響佔大頭，此外在部分癌種上的表現或許能夠解釋19年數據的變化，這部分將在後文提到。

至於死亡人數，模型估算結果為606880例，比去年少兩千餘例，變化不大。男性因肺癌、前列腺癌和結直腸癌死亡最多，女性則是肺癌、乳腺癌和結直腸癌。要注意的是肺癌死亡病例將佔到所有癌症死亡的1/4。

預估死亡病例

癌症發病大趨勢

在過去的十年中，男性保持著穩定的每年2%的發病率下跌，女性則相對穩定。在去年的文章中，我們詳細地介紹過箇中原因，主要受到前列腺癌抗原篩查（PSA）推薦等級變化的影響，便不再贅述了。

值得關注的是，在最大殺手肺癌這一項上，男性發病率的下降速度是女性的二倍，這可能是男女吸煙/戒煙差異導致的，近年來的一些隊列研究也顯示，女性的吸煙率正在持續上升[2,3]。根據《新英格蘭醫學雜誌》去年年中的報道，美國中青年女性肺癌發病已反超男性，不過奇怪的是，吸煙並非唯一原因。

結直腸癌方面，雖然男女發病模式差異不大，但是在過去5年中，男性發病率以每年3%的速度下降，女性卻好像已經達到了一個暫時的平衡。結直腸癌發病率的下降可以主要歸因於結腸鏡檢查的運用，自2000年到2015年，美國50歲以上成人接受結腸鏡的比例從21%升高到了60%[4]。

男女不同癌種的發病趨勢

不好的消息是，黑色素瘤、肝癌、甲狀腺癌、子宮癌、胰腺癌的發病率仍在持續上升，尤其是肝癌，無論男女增速都更快[5]。

但是實際上，對付肝癌還遠沒有走到絕路。在美國，71%的肝癌病例被認為是可以預防的，因為肝癌的風險因素主要是肥胖、酗酒、吸煙和乙/丙肝病毒感染，這些都是可以干預的[6]。

美國大約24%肝癌病例由慢性丙肝病毒（HCV）感染引起，而新型抗病毒療法對丙肝的治癒率能夠達到90%以上[7]，可以相當程度地避免其他相關肝臟疾病負擔。可惜的是，2015年的調查顯示，在最受影響的7600多萬人群中，只有14%進行過HCV病毒檢測[8]。

中國肝癌大國之名主要來源於乙肝和丙肝的高發，這部分內容或許能夠給我們一些啟示。

癌症生死大趨勢

1991年，美國達到了215.1/10萬人的癌症死亡率峰值，從此以後，死亡率以每年1.5%的速度穩步下降，到2016年整體下降了27%，男性死亡率下降幅度比女性更大（34% vs 24%）。這意味著25年中，癌症死亡人數減少了2629200人。

男女癌症死亡率下降幅度

綜合考慮所有階段的癌症，5年生存率最高的癌症為前列腺癌（98%）、皮膚黑色素瘤（92%）、女性乳腺癌（90%），最低的則為胰腺癌（9%）、肝癌（18%）、食管癌（19%）和肺癌（19%）。

從20世紀70年代中期至今，除了子宮癌之外的所有常見癌症生存率都有所提高，雖然考慮到乳腺癌和前列腺癌等癌症可能是早期診斷技術的進步帶來了偏倚，不過在造血和淋巴惡性腫瘤方面，由於靶向治療的發現和治療方案的進步，患者生存率已經有了長足的提升。

例如慢性粒細胞白血病（CML）在70年代中期5年生存率僅有22%，2008年提升到69%[9]，由於酪氨酸酶抑製劑的投入使用，2014年CML患者的預期壽命已與健康人無異[10]。

不同癌種死亡率趨勢

反之，由於診斷技術的限制，肺癌和胰腺癌的臨床進展依舊很緩慢，大多數病例診斷時已處於晚期。曾有一項研究表明，低劑量CT篩查具有相當程度的肺癌早篩潛力，或許可以將煙齡30包-年以上人群的死亡率降低20%[11]。

但是臨床轉化仍然是問題。2015年，680萬符合條件的美國人中，只有4%曾使用低劑量CT進行肺癌篩查[58]。另一項研究也表明，達到指南推薦篩查標準的人群篩查率遠遠不足[12]。

筆者認為女性肺癌應當引起更多的重視。2016年，男性肺癌死亡人數比女性高出20%，但是根據估計，如果目前的吸煙情況持續，女性死亡人數將在2045年實現反超[13]。

此外，宮頸癌是20-39歲女性癌症死亡的第二大原因，突出了青少年HPV疫苗接種和遵循指南篩查的必要性。2000年至2010年間，從未接受過宮頸癌篩查的22-30歲女性比例增加了[14]；2015年的數據也顯示，過去3年間有1400萬21-65歲女性沒有接受篩查[15]。

貧富差距越來越是個問題

雖然種族差異仍舊存在，但從數據能看出差距是在縮小的，更加值得關注的是貧富差距，它在過去的三十年里越來越大了。

美國各州縣貧富差距

根據最近的一項研究，在美國25-74歲的癌症患者中，如果能夠消除貧富差距，那麼34%的癌症死亡是完全可以避免的[16]！

將全美地區貧富差異分為五等，最貧困地區癌症總死亡率要比最富裕地區高出20%，差距最大的是那些較可能預防的癌種。比如，貧困地區女性宮頸癌死亡率是富裕地區的2倍，男性肺癌和肝癌死亡率也高出40%以上。

不得不說，現代社會中，貧窮地區居民更容易受到癌症風險因素的影響，比如貧困地區居民的吸煙和肥胖率是富裕地區的2倍[17]，而且貧窮還往往關係著較低的篩查率[18]、更晚的診斷時間[19]、以及更低的醫療質量。

在那些預防或治療較難的癌症中，貧富差距並不明顯。

小結

雖非醫改本意，但醫療資源集中確實是目前中國存在的問題。基層醫療水平不足，這是需要長時間去改變的。CA報告中提出，部分州同時存在極窮和極富，這是可以通過醫療資源再分配來均衡的，更多的就醫機會可以削弱貧富差距對健康的影響，如何做好醫療資源下沉，或許是未來要考慮的關鍵問題。

除此以外，強勁禁煙的功勞已經不用再提，在需要治療之前先做好乾預，無論是肥胖、煙酒還是疫苗、篩查，防患於未然，這才是最終極的目的。

編輯神叨叨

寫了兩年了，相似的數據，不同的體會。

參考資料：

[1] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21551

[2] Harris JE. Cigarette smoking among successive birth cohorts of men and women in the United States during 1900–80. J Natl Cancer Inst. 1983;71:473-479.

[3] Jemal A, Ma J, Rosenberg PS, Siegel R, Anderson WF. Increasing lung cancer death rates among young women in southern and midwestern states. J Clin Oncol. 2012;30:2739-2744.

[4] National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention. National Health Interview Surveys 2000 and 2015. Public Use Data Files 2001. Atlanta, GA: National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention; 2016.

[5] Cronin KA, Lake AJ, Scott S, et al. Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, part I: national cancer statistics. Cancer. 2018;124:2785-2800.

[6] Islami F, Sauer AG, Miller KD, et al. Proportion and number of cancer cases and deaths attributable to potentially modifiable factors in the United States in 2014. CA Cancer J Clin. 2018;68:31-54.

[7] Pawlotsky JM. New hepatitis C virus (HCV) drugs and the hope for a cure: concepts in anti-HCV drug development. Semin Liver Dis. 2014;34:22-29.

[8] Jemal A, Fedewa SA. Recent hepatitis C virus testing patterns among baby boomers. Am J Prev Med. 2017;53:e31-e33.

[9] Noone AM, Howlader N, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975- 2015. Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2018.

[10] Sasaki K, Strom SS, O』Brien S, et al. Relative survival in patients with chronic-phase chronic myeloid leukaemia in the tyrosine-kinase inhibitor era: analysis of patient data from six prospective clinical trials. Lancet Haematol. 2015;2:e186-e193.

[11] National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011;365:395-409.

[12] Huo J, Shen C, Volk RJ, Shih Y. Use of CT and chest radiography for lung cancer screening before and after publication of screening guidelines: intended and unintended uptake. JAMA Intern Med. 2017;177:439-441.

[13] Jeon J, Holford TR, Levy DT, et al. Smoking and lung cancer mortality in the United States from 2015 to 2065: a comparative modeling approach [published online ahead of print October 9, 2018]. Ann Intern Med. https://doi.org/10.7326/M18-1250.

[14] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Cervical cancer screening among women aged 18-30 years–United States, 2000-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;61:1038-1042.

[15] Watson M, Benard V, King J, Crawford A, Saraiya M. National assessment of HPV and Pap tests: changes in cervical cancer screening, National Health Interview Survey. Prev Med. 2017;100:243-247.

[16] Siegel RL, Jemal A, Wender RC, Gansler T, Ma J, Brawley OW. An assessment of progress in cancer control. CA Cancer J Clin. 2018;68:329-339.

[17] Egen O, Beatty K, Blackley DJ, Brown K, Wykoff R. Health and social conditions of the poorest versus wealthiest counties in the United States. Am J Public Health. 2017;107:130-135.

[18] Bennett KJ, Pumkam C, Bellinger JD, Probst JC. Cancer screening delivery in persistent poverty rural counties. J Prim Care Community Health. 2011;2:240-249.

[19] Henry KA, Sherman R, Farber S, Cockburn M, Goldberg DW, Stroup AM. The joint effects of census tract poverty and geographic access on late-stage breast cancer diagnosis in 10 US states. Health Place. 2013;21:110-121.

本文作者 | 代絲雨

了解癌症，從這本書開始

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