19年1月8日播出的紀錄片《人間世2》第2集《生日》，講述了這樣一位母親的故事。她已經經歷過兩次剖宮產，有了兩個女兒，仍希望有個兒子而拼三胎，卻因兇險性前置胎盤，產後大出血命懸一線。

她經歷了怎樣的危險？今天袋鼠麻麻特邀北京大學第一醫院婦產科的韋曉昱醫生，深入了解胎盤植入、產後大出血產婦坎坷的孕育之路。

一、為了要個男孩，她選擇再拼一次

從古到今，產後出血都是孕產婦死亡的第一原因。

今年38歲的林琴已經有了兩個女兒，前兩次都是剖宮產，但她還是希望能有一個兒子。林琴的胎盤位置很不好，並且長進了子宮的肌層，在這次剖宮產手術過程中，隨時可能發生大出血。為此醫院準備了充足的手術用血，並為林琴做了球囊預置手術，以便隨時可以阻斷腹主動脈血流，減少出血。

但最危險的情況還是發生了，載剝離胎盤的過程中，還是不可避免的發生了大出血。

短短10分鐘內，林琴就出了3000毫升血，而且沒有停止的跡象，最終醫生不得不摘除了她的子宮。

二、為何會發生產後大出血？

胎盤有兩面，母體面和胎兒面。前者連接著媽媽的質地疏鬆、血運豐富、再生能力強的子宮內膜，與子宮之間有密密麻麻的血管相連；後者通過臍帶連接到胎兒。胎盤就像中轉站，寶寶通過胎盤從媽媽的血液里獲得營養、送走代謝廢物。

對於順產的產婦，一般在胎兒娩出之後5-15分鐘，胎盤就應該娩出，這個過程醫學上叫「第三產程」。而剖宮產在取出胎兒後，醫生會給產婦注射縮宮素，促進子宮收縮，胎盤隨之剝離，有時醫生會用手幫助其剝離。在子宮收縮的過程中，還會擠壓夾閉胎盤剝離後子宮內膜創面上破裂的小血管而止血。這是正常的順產和剖宮產過程。

取出胎盤以後，醫生要反覆確認胎盤是否完整，是否有部分殘留在子宮內。一旦子宮內有殘留的胎盤組織，小的胎盤殘留會影響局部子宮內膜收縮，造成產後出血，比如產後經過了10天，仍然有大量的暗紅色惡露或鮮血持續不止。而較大的胎盤殘留就像爆裂的水管，血液會源源不斷的從這個破口湧出，也就是危險的產後大出血。

而片中的林琴，她的胎盤長在了子宮前壁下段，覆蓋在宮頸口和前兩次剖宮產的疤痕上。在剖宮產的疤痕位置子宮內膜會很薄，可以說是一片相對貧瘠的土壤。胎盤為了獲得充足的血液供給，就要像大樹的根系一樣，深深的往下扎，就植入了子宮肌層里。

胎盤侵入子宮淺肌層稱為胎盤粘連，侵入子宮深肌層為胎盤植入，穿透子宮壁達子宮漿膜層、甚至侵入子宮比鄰器官時（如膀胱）為穿透性胎盤植入。

在取出胎兒後，要剝離深入子宮肌層的胎盤，就像把大樹連根拔起，勢必造成大面積的損傷，造成大量、持續的出血。這就是為什麼她會發生產後大出血。

三、產後大出血有多危險？

對於身體健康的成年人，血液總量與體重的質量容積比6%-8%，按照60公斤體重來算，她體內的血液總量也就只有3600到4800ml。在快速、大量失血，達到或超過總血容量的30%～35%，而又得不到及時補充的情況下，就可能發生失血性休克、多器官衰竭甚至死亡。表現為：

· 心排出血量減少，儘管周圍血管收縮，血壓下降；

· 組織灌注減少，促使發生無氧代謝，導致血液乳酸含量增高和代謝性酸中毒；

· 血流再分布使腦和心的血供能得到維持，血管進一步收縮會導致細胞損害；

· 血管內皮細胞的損害致使體液和蛋白丟失，加重低血容量，最終將會發生多器官功能衰竭。

整個剖宮產手術過程中，林琴通過不斷的輸血維持生命，醫生也在努力的縫扎止血，等待出血減少、止血的轉機。可惜醫生不能無限度的等下去，最終奇蹟也沒有發生，醫生只能在徵得家屬同意後，通過摘除子宮來保住產婦的命。

整個手術中，林琴的出血量達到了一萬毫升，相當於把體內的血換了三遍。

對於如此可怕的胎盤植入、產後大出血，我們有沒有方法能夠預防呢？

四、這幾類孕婦必須警惕危險的「胎盤植入」！

首先我們要知道，哪些女性最容易發生這種情況。

胎盤植入可發生於子宮體部、子宮角等胎盤著床部位，但最常發生於子宮前壁下段，常與子宮內膜創傷、子宮內膜發育不良等因素有關。前次剖宮產史以及前置胎盤是胎盤植入最常見的高危因素，其他還包括高齡妊娠、既往子宮穿孔史、胎盤植入史、多次流產史等。

胎盤前置孕婦中，既往剖宮產的次數越多，胎盤植入發生率越高。[1]

因此這類孕婦要在產檢過程中要特別注意孕期是否有無痛性的出血等異常癥狀，並配合超聲檢查，由醫生綜合判斷和處理。

如果懷疑或確診孕婦發生了胎盤植入，孕期要注意補充葉酸和鐵劑，來預防貧血、維持正常的血紅蛋白含量。產檢方面要適當增加B超次數，每3~4周進行1次超聲檢查，來評估胎盤位置、胎盤植入深度和胎兒發育的情況。

胎盤植入的孕婦應選擇有處置條件的醫院，術前準備充足的紅細胞和血液製品儲備，並由處理胎盤植入經驗豐富的產科醫師、麻醉醫師團隊處理。

袋鼠麻麻有話說：

終於轉危為安的林琴坦言，「我們那邊都有重男輕女的意識，我們是希望能有個兒子最好。第二個孩子（女兒）是2015年出生，當時候我都得抑鬱症了，那一段時間心情很不好」

毫無疑問，她是實實在在地從「鬼門關」走了一遭，為了要個兒子而賭上自己的性命，究竟值不值得？如果是您，又會如何選擇呢？

參考資料：

[1] 胎盤植入診治指南（2015）《中華圍產醫學雜誌》

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