翼點開顱，基本功，你完全掌握了嗎？
概論：翼點開顱或額顳開顱術是幕上入路的最主要方式。此手術入路簡單、可操作性大、高效，又被廣大神經外科醫生所熟知，因此是最常用的用於處理前中顱底病變的手術入路。
擴大翼點入路
1.將蝶骨嵴外側骨質去除直至眶上裂水平
2.將眶頂表面骨質磨平。
3.必要時，將顳骨鱗部骨質咬除直至中顱底水平。
運用這些改良措施後,鞍旁及額下結構將一覽無餘。
這種擴大翼點入路就是一種顱底入路，將蝶骨嵴及眶頂處骨質更多的去除後，則可增加額下區至中顱底的手術通路，並能減少對額葉腦組織的牽拉。眶頂骨質的去除可以擁有部分眶顴入路中的顯露，但其更有效，對美觀的影響更小。
擴大翼點開顱術需要根據病變具體情況進行個體化設計。接下來，我們來描述一下此入路的基本原則，而在其它相關章節里，我們將總結此入路中特定的暴露及硬膜下解剖分離。
近年來，有人利用眉弓切口眶上開顱處理鞍旁及中線前顱底病變，這是微侵襲鎖孔理念的一部分。根據此理念，我們也介紹一種「迷你型翼點」開顱方式，此開顱方式主要是以側裂的主軸線為中心，顯露範圍與標準翼點開顱相同。入路的最終選擇必須以損傷最小、手術操作角度靈活、能安全高效的處理病變為基本原則。
尤為重要的是，手術顯露需要提供一定的操作工作以應付可能的災難性情況，比如,動脈瘤和血供豐富腫瘤的術中大出血。因此，機械的採用某一種入路是不可取的。術者需要諳熟經額下手術通路顯露方法的各種變化形式，並對其的優缺點瞭然於胸。
此手術入路的適應症
Figure1:
擴大翼點入路用於暴露WILLIS』環周圍的鞍旁病變以及視覺器官、前顱底腫瘤（包括眶內腫瘤）、腳間池病變和側裂內病變。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
在本人臨床實踐中，擴大翼點入路已經取代雙額開顱來切除前顱底中線部位巨大硬膜內病變，如嗅溝和篩板處腦膜瘤。對於某些由硬膜外向內生長侵犯至硬膜內的顱底腫瘤（如嗅神經母細胞瘤，軟骨肉瘤，鼻竇的惡性腫瘤），採用單側眶上外側入路，或翼點入路則可以有很多的益處，且並不影響必要的手術操作角度。
在某些特定的病例中，我偶爾也會使用此翼點入路來處理對側的病變，如對側眼動脈，大腦中，及P1段動脈瘤。
我絕不使用此入路處理單純位於三腦室內的病變，尤其是顱咽管瘤。經鼻內鏡可以提供處理沿腦室結構長軸和絕大多數鞍旁腫瘤的完美操作角度，且可在無需過多騷擾腦組織情況下進行解剖分離。在過去的十年間，由於內鏡的使用，我無一例經開顱手術來處理垂體瘤（不管腫瘤大小及質地如何）。
術前準備
對於術前無癲癇發作的病人，我也常規使用抗癲癇藥物，手術後7天，只要患者無癲癇發作，即可停止抗癲癇藥物的使用。對於那些顱底病變巨大，基底池閉塞的病人，術前常規做腰穿腦脊液外引流以有利於腦組織鬆弛。這些病變常阻塞基底池的腦脊液通路，在打開相應蛛網膜時，腦組織常常不能塌陷。
根據腫瘤所引起的佔位效應的不同，開顱前，我們常會使用甘露醇。
對於那些存在嚴重血管性水腫的病人，我們術前需要使用地塞米松。
對於顱內AVM或腦膜瘤病人，我有時也謹慎的進行術前栓塞治療。我們經常會使用術中神經導航技術。在動脈瘤夾閉術中，如果需要載瘤動脈臨時阻斷，我們會使用腦電圖來確定術中是否出現「爆發-抑制」，術中我們通常將病人血壓維持在正常範圍之內，AVM病人例外，此類病人術中收縮壓需維持在低於術前血壓的20-30%水平。
手術相關解剖
翼點開顱相關解剖知識包括對頭皮、顳部頭皮各層結締組織，以及關鍵孔位置的解剖認知。整個頭皮皮瓣上共有5圈層組織，即頭皮，皮下組織，帽狀腱膜層，疏鬆結締組織層和顱骨骨膜層。
顳部區域解剖關係更為複雜。在皮膚及皮下組織之下，為顳頂腱膜，是為帽狀腱膜在顳區的延伸。在手術中，皮瓣通常包括此部分。再下層為網狀疏鬆結締組織層，通常沿著此層便可解剖分離到顴弓。此層亦可直達顳區下部隔膜區，此結構由三層筋膜組織融合而成，即顳頂筋膜，網狀疏鬆組織，顳筋膜。在此區域，顳筋膜分為深淺兩層，兩層筋膜在其附著於顴弓上緣之前，其內含有淺部脂肪墊，顳筋膜是顳肌上的最後一層組織結構，它與顳上線上緣的顱骨骨膜相延續。在融入隔膜區之前的脂肪纖維內有面神經的額顳分支走行其內。在此階段，我們採用筋膜間或筋膜下分離技術來保留這些分支。
Figure2翼點開顱：顯露步驟和手術解剖。
手術切口（A）；
帽狀腱膜下分離使肌皮瓣成獨立的兩層（B）；
筋膜下解剖分離以保護面神經額支（C）;
顳肌向下剝離（D）;
沿著眶頂開骨窗，以擴大額下手術通道（E）;
擴大翼點開顱後的硬膜下顯露結構（F）
(ALRhoton,Jr友情提供圖片）。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
Figure3 顯露脂肪墊內的面神經額支的位置。術中可用單層肌皮瓣和筋膜間、筋膜下經脂肪墊解剖分離的方法來保護這些分支。這些操作可以有效避免患者術後額肌麻痹。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
在下一章節，「關於筋膜間和筋膜下入路中面神經額支保護的更多細節」；我們將了解到更多相關知識。
需要了解更多關於關鍵孔相關解剖知識，請參見「眶顴開顱術」這一章節。
Figure4 擴大翼點入路的術中顯露範圍
同側血管結構及視交叉對側的血管結構均可顯露（G）
視交叉下方的垂體柄（H）。
對側視神經牽開後，即可見位於神經下方的眼動脈發出點（I）。
前床突已被磨除（J）
顯露頸內動脈--動眼神經三角和基底動脈（K）
通過視神經—頸內動脈三角可以更好的顯露基底動脈頂端（L）
(ALRhoton,Jr友情提供圖片）（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
翼點開顱術
病人仰卧位，膝蓋屈曲，手術床頭抬高約12-20°。患者頭部以頭架固定，轉向對側20-45°並使頭部呈適度過伸狀以利於額葉腦組織脫離前顱底平面，為到達此目的，需要將顴突部處於頭部最高位置。病變離中線部位越近，位置越是靠前，頭部轉動角度越小。例如，處理前交通動脈瘤時，需要將頭部轉向對側30°。而大腦中動脈瘤則需要轉動45°。
有些術者亦依據其它考量來擺放頭位，更偏向顱底側的病變如眼動脈瘤，後交通動脈瘤以及海綿竇區腫瘤，頭部只需輕微偏斜，但需要更大幅度的轉動頭部，以便眶骨嵴位於手術視野的上部平面。另一方面，大腦中動脈瘤，頸內動脈分叉部動脈瘤，以及鞍上區腫瘤，由於其位置更偏向上方，術中令頭部偏斜程度更大些，旋轉角度更小些，並使顴突部處於上部平面，反而更有好處。
Figure5:
這幅插圖描述了翼點開顱術中經典手術室布局。器械護士站在病人的一邊，手術者站在（在開顱時）或坐在(顯微外科手術時)器械護士的對面。這樣的布局更易於術中向術者傳遞器械。如果手術團隊還需要更多空間，麻醉師只能位於手術床床腳處。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
Figure6:
病人取仰卧位，如果病人頸部活動受限的話，可以翻轉其肩部。頭架的釘子固定於術前設計好的頭皮切口之後。個人傾向於將雙釘置於對側的顳上線上，單釘置於同側乳突骨質上。輕微的旋轉及伸展頭部以利於額葉腦組織因重力作用而下垂。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
Figure7:
頭皮切口起自耳屏前1公分，處顴骨水平。切口先呈直線形並垂直於顳上線，而後在發跡後繼續擴展至中線或對側瞳孔中點水平。顳淺動脈在切口之後，面神經額支則在切口之前。為行額下入路而更進一步擴展髮際後頭皮切口是不必要的。（右圖）
為確保皮瓣能夠足夠下翻以便充分暴露關鍵孔區，切口兩端相連形成的直線必須距離關鍵孔（圖中圓圈）在1公分以內（右圖）。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
Figure8:
切口經帽狀腱膜層直達顱骨骨膜層，用Raney夾或雙極電凝來止血，在顳上線處，用一骨膜剝離子置於皮下組織之下，來保護顳淺動脈及顳肌組織，再用手術刀沿著骨膜剝離子之上切開頭皮。（左圖）。
一旦辨識出顳淺動脈後，即以剪刀行鈍性分離直至其額側及頂側分叉處。額側分支需要電凝並切斷，頂側分支需要保留。如果術中計划行血管搭橋手術的話，額側及頂側分支的保留就顯得尤為重要了。（右圖）。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
如果切口需要向後擴展，皮瓣將會更大些，顳淺動脈額支則也需保留，以保證皮瓣血運充分，癒合會更好。為了避免可能損傷面神經，頭皮切口不能擴展至顴弓之下。
Figure 9:
個人喜歡將頭皮與顳肌成單一肌皮瓣形式一起向下剝離。當然肌肉亦可單獨成一層向下翻。以單極電刀沿顳上線方向及頭皮切口下方將顳肌切開。顳肌向前下方剝離，剝離過程中避免使用單極以保護顳肌深部筋膜，這一點非常重要，因為此層筋膜包含營養肌肉的神經血管，這樣做就可儘可能減少術後顳肌萎縮的可能性。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
顳肌向下剝離直至顴骨之上並以「魚鉤」牽開器固定。暴露出位於關鍵孔之前的顴骨額突，以便骨窗向眶頂水平擴展。
我將全層肌皮瓣向下剝離，並未沿顳上線預留肌肉組織。肌肉層儘可能向下剝離以便暴顯露「翼點」。將一塊捲起的紗布置於皮瓣之下並以「魚鉤」牽開器固定，這樣可以避免皮瓣捲曲而導致缺血性損傷。
Figure 10:
在視野中顳上線最後方的下方鑽一個顱骨孔，並將硬膜與顱骨內層遊離。僅以此一個骨孔提供的空間，便可用硬膜剝離子（3# Penfield硬膜剝離子）將硬膜與預計手術骨窗面進行最大程度的遊離直至翼點。此外還可以使用「雙骨孔」辦法，一個孔打在關鍵孔，另外一個孔位於顴弓根部之上，這個方法會導致顳部骨質更多的缺損，可能會引起更多的術後美觀問題。之前介紹的「單孔法」由於骨質缺損位於發跡後，肌肉下，因而很少會導致術後患者的頭面部外觀畸形問題。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
Figure 11:
以開顱系統，即帶底座的B1鑽頭來開顱。鑽頭的底座常會撕裂硬膜，尤其是在轉向，特別是在額區轉方向時更可能會撕裂硬膜。開骨窗分兩部分進行（如圖所示：步驟1，步驟4）。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
第一次截骨後（1#），在翼點處，鑽頭需要180°轉向（2#），因此處有有蝶骨嵴的外側阻擋，操作無法繼續。這個轉向可產生足夠空間以便鑽頭的後跟部可以取出（3#）。從而可以用相同的技術來進行下一部分的截骨（4#）。前交通動脈瘤和大腦動脈瘤的開顱範圍如圖中所示。對於大多數的前顱底腫瘤，需要行額下入路，開顱的範圍與前交通動脈瘤的開顱範圍一致。
骨窗的前內側面可能會侵犯額竇，因此需要細緻檢查骨窗區域，儘管可眶上切跡來作為額竇外側緣的定位標誌，但此標誌並不是恆定不變的。術前影像及術中導航可用來確定額竇的外側邊界。如果術中額竇被打開了，其內的黏膜需要被去除，而後用肌肉及骨蠟封閉竇腔。
Figure 12:
骨瓣翻起後，以1#Penfield剝離子將硬膜從眶頂上剝離。我通常將硬膜從外側蝶骨嵴的額側表面及顳側表面上向遠處進行剝離。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
Figure 13:
廣泛去除蝶骨嵴的外側部及中部骨質，為了增加效率，起初使用咬骨鉗，而後可使用帶有側刃鑽頭的氣動鑽。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
Figure 14
將蝶骨嵴骨質磨平後，沿蝶骨嵴再去除些骨質後即可暴露眶上裂。我通常也會將眶頂表面骨質及骨窗的眶上緣磨平。這些操作非常重要，它有利於提供一個無遮擋額下手術通路，直達中線前顱底區域。這即是「擴大翼點開顱術」。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
開顱骨窗緣周圍硬膜以縫線懸吊三針。
Figure 15
硬膜弧狀剪開並向前翻起，以縫線固定在肌皮瓣上。需要注意的是，用於牽拉硬膜的縫線儘可能的靠近腦組織，以利於使硬膜及肌肉組織遠離額下手術通路的工作區域。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
Figure 16
硬膜下操作完成後，硬膜接近原位縫合。對於幕上開顱，我並不堅持硬膜「水密縫合」，除非是術中腦室被打開，或懷疑術後可能會出現腦積水，腦脊液壓力增高的情況。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
Figure 17
至少使用三個微型顱骨固定板來固定顱骨瓣。顱骨第一個鑽孔位於髮際後，關鍵孔周圍骨質就可以得以保留，這便可使術後發生美觀問題的可能性最少。最好是能在骨窗中央縫一針以懸吊硬膜。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
Figure 18
顳肌筋膜縫於顳上線的筋膜帶上。如果是使用單層肌皮瓣，筋膜只需向後縫合即可。肌肉無需縫合，筋膜予以輕柔的對位縫合以儘可能減少術後咀嚼時的不適。除非是覺得頭皮止血不牢靠，我並不常規在帽狀筋膜下放置引流。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
運用筋膜間技術和筋膜下技術來解剖分離脂肪墊
下面兩組圖向我們展示運用筋膜間技術和筋膜下技術解剖分離脂肪墊，使術後額肌麻痹可能性最小。
Figure 19
筋膜間技術：在眶外側緣上方約4CM處（中斷線），我從筋膜間脂肪墊的上緣處切開顳筋膜的淺層，這樣便可將顳筋膜淺層和其外表面的面神經分支以及鄰近額骨骨膜，頭皮瓣一起推移（右上圖）。注意須使用安全的切開方式，以避免橫斷額神經的分支（右中圖），面神經的分支位於顳筋膜淺層的外表面。（圖片由AL Rhoton,Jr教授惠贈）。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
Figure 20
筋膜下技術：將顳筋膜深層連同額骨骨膜一起從顳肌外表面剝離。顳筋膜淺層，脂肪墊，顳筋深層與頭皮瓣一起剝離。（右上，左下圖）（圖片由AL Rhoton,Jr教授惠贈）。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流)
優點與不足
擴大翼點入路，即在標準翼點開顱基礎上，加以蝶骨嵴外側和眶頂廣泛骨質去除，以提供達到鞍旁區域的無遮掩的手術工作角度。
眶頂骨質的去除可以擁有部分眶顴入路中的顯露，但其更有效，對美觀的影響更小。
不推薦使用翼點開顱來處理上部岩斜區纖維性腦膜瘤及其他大型斜坡腫瘤。岩骨骨質去除可以提供更寬廣，更安全的入路來處理此類病變。
原著作者: Aaron Cohen
編譯者：寧波第二醫院神經外科 卞林 副主任醫師；
審校：杭州第一人民醫院神經外科，俞文華 教授，博導。
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