開放性顱骨骨折的手術策略與技巧

The Neurosurgical Atlas：Aaron教授

對於閉合性線性骨折，即使存在凹陷，如果骨板下不存在明顯擴張的血腫或佔位性病變，仍舊可不予處理。若存在面容畸形，可採取手術干預。

然而，開放性骨折（骨折處通過皮膚裂口與外界相通）伴隨可疑硬腦膜撕裂將導致後續顱內感染及膿腫形成可能性升高，是手術干預的明確適應症。不幸的是，基於目前的臨床及影像學檢查，對於鑒別是否存在硬腦膜撕裂並沒有什麼可靠的措施，因此，這就迫使採用手術探查。

顱骨骨折往往伴隨一些能夠預測的創傷性腦損傷（TBI）。TBI通常根據其原發性損傷及相關後遺症的嚴重程度來分類。TBI可依據外傷後癲癇發作風險、全身功能恢復情況及死亡率來預測患者預後。

局灶性神經系統體征並不是顱骨骨折亟須手術治療的跡象。局灶體征通常由原發損傷造成，進而引起腦實質出血或腦挫傷。這種情況下，抬起凹陷的顱骨並不能起到治療作用，因為神經功能缺失是由腦實質內部損傷引起，而非顱骨壓迫引起的。

臨床表現

凹陷性顱骨骨折患者的臨床表現多樣，有的完全沒有神經功能異常，而有些卻呈昏迷狀態（GCS≤8）。由於頭皮活動性較大，骨折位置並不一定直接位於頭皮裂口下方，臨床表現可隨受傷部位的差異而變得複雜。

由於內板在外力作用下可能與外板分離引起嚴重的凹陷性骨折，外部肉眼可見的輕微凹陷仍可能導致硬腦膜撕裂，對此醫生應引起高度重視。由於漏診導致的治療方案錯誤是發生一些本可避免的併發症的首要危險因素。

引起顱骨骨折的損傷機制在診療過程中具有作用巨大。因此，從患者本人及目擊者獲知完整的受傷過程很重要。暴力襲擊受害者受傷嚴重程度通常較交通事故受害者要輕。

診斷與評估

對於凹陷性顱骨骨折患者需要提高警惕性而降低影像學檢查門檻。首選影響學檢查是CT平掃。CT骨窗可高解析度顯示顱骨，使那些通過正側位X線檢查容易忽視的小的凹陷性骨折的診斷變得更準確。

圖1.CT平掃顯示右側額骨凹陷性骨折伴點狀腦挫傷（上圖）。骨折碎片凹陷超過顱骨厚度，硬膜損傷可能性高。下圖展示的是一右側額骨凹陷性骨折累及額竇前壁及後壁（箭頭）。

不幸的是，大多數時候很難甚至不可能單純從影像學檢查明確是否存在硬膜損傷。

其它的影像學方法，比如CTA或DSA，在骨折對靜脈竇產生影響時可選擇使用。血管造影可顯示硬腦膜靜脈竇血液迴流是否受影響。由於較隱蔽的靜脈竇損傷通常在碎骨片翻起前並不明顯，因此翻起位於靜脈竇上方的碎骨片風險很大，應儘可能避免。靜脈竇修補可能會影響血流通暢。

如果因骨折位於靜脈竇上方，血腫形成對靜脈竇產生壓迫並引起神經功能癥狀必須行手術治療時，筆者會在術中遺留一長條骨瓣於靜脈竇上方，以期盡量避免在對靜脈竇上覆蓋的骨折片操作時進一步損傷靜脈竇。

手術適應症

有壓迫和神經癥狀出現的腦外及腦實質內血腫存在是手術的絕對指征。凹陷性顱骨骨折的其它手術適應症如下：

開放性顱骨骨折凹陷深度超過顱骨厚度後硬膜損傷可能性高，可採取手術干預。

臨床或影響學檢查提示開放性凹陷性骨折累及額竇後壁，伴面容畸形，顱腔積氣或者傷口污染嚴重可採用手術干預。

手術時機：

推薦即刻手術（通常傷後12小時內）以儘可能降低感染風險。

保守治療適應症：

閉合性凹陷性顱骨骨折不伴有明顯的面容畸形可採用保守治療。

如果有相對可靠的影像或臨床證據顯示硬膜完整並且不伴嚴重污染或顱腔積氣可採取保守治療。

儘管提供上述建議，但已報道相關病例的爭議性導致很難得到一個可靠的結論。傷口污染伴潛在硬膜撕裂的開放性顱骨骨折患者在急診室予清創後採取保守治療應謹慎。其次，傷口應嚴密閉合，並且建議高強度抗炎治療。

在頭顱CT得到廣泛應用前凹陷性顱骨骨折患者採取保守治療的依據完全基於臨床經驗。在這一時期，許多凹陷性顱骨骨折患者經保守治療仍舊得以恢復而不伴發嚴重感染或者長期併發症。

條件允許的情況下，筆者提倡保守治療。

術前注意事項

一旦決定手術，患者應保持血流動力學穩定以準備行全身麻醉。儘管即刻手術很重要，但若沒有將患者置於腦疝風險之下的活動性病變存在，單純凹陷性顱骨骨折並不能構成急症。

大多數醫生提倡在傷後12小時內行手術治療，但推遲至48小時內並不會增加感染風險。

放射狀及其他複雜的頭皮撕裂傷術中需要整形外科同事的協助。這一工作需要事先協調以備不時之需。

顱骨修復

據骨折部位選擇採取仰卧位或側卧位。通常將頭部放在凝膠頭圈上。切口的選擇依據頭皮裂口及骨折位置決定。切口的選擇需兼顧美觀。

如果骨折位於髮際線後方，依據頭皮裂口位置採用拉長延長的「S」形切口能夠提供足夠的暴露，並且在必要時可輕易延長。如果骨折位於額部，在髮際線後行冠狀切口通常在美觀方面更容易讓人接受。

圖2.髮際線後額骨骨折展示。骨折呈碎片狀並且凹陷。虛線為拉長的「S」切口，將皮膚裂口包含在內，並且能夠獲得足夠的術區暴露。

骨折獲得足夠暴露後，將皮膚創緣清理乾淨，移除遊離碎骨片。術者在撬起碎骨片時應小心操作以免損傷下方的靜脈竇及腦實質。如果盲目撬起凹陷的碎骨片風險太大，筆者會在骨折區域邊緣鑽一孔，先識別出正常的硬腦膜，從骨孔區域開始直視下逐塊撬起碎骨片。所有凹陷的碎骨片均應移除並保存好，以備修復後還納。

如果骨折碎片嵌入靜脈竇，術前影像學提示該靜脈竇至關重要，碎片不應被取出。所有操作都應避免靜脈竇血管壁的損傷。更多關於靜脈竇出血如何處理的細節請參考「硬腦膜靜脈竇損傷修復 」的章節。

骨折碎片被移除後，仔細檢查硬腦膜，採用邊沖邊吸的方法清除顱內積血。如果沒有發現硬膜撕裂，並且術前CT未見明顯硬膜下病變，不應打開硬膜行進一步探查，相反，此時可開始關顱。

圖3. 將凹陷及碎裂的骨折片清除後，硬膜、硬膜外血腫及硬膜下血腫均可顯露。邊沖洗邊吸引清除血腫。如果可能，應完全清除血腫並通過進一步切開硬膜探查確保止血完全。如果引起神經癥狀的硬膜外血腫範圍超過骨折範圍，應予擴大骨窗。術野應清理乾淨並採用抗生素溶液沖洗，以免留下感染後患。

受壓的腦組織應檢查是否有挫傷或壞死。輕柔的吸除壞死腦組織直至看到相對正常的腦組織。筆者並不強求一定要清除嵌入腦深部的小碎骨片，這是要以進一步損傷腦皮質為代價的。積極地清除壞死腦組織在可能會導致額外損傷及出血的情況下並不推薦，特別是在功能區附近。

硬膜下處理完成後，所有敞開的硬膜均水密縫合。如若硬膜存在缺損，筆者會在遠離頭皮裂口的部位取一骨膜瓣行硬膜修補。由於感染風險較大，應盡量避免使用同種異體硬腦膜。

圖4.清除血腫，充分清創及沖洗術區，水密縫合硬腦膜裂口使腦脊液漏及術後感染風險最小化。

將所有已取出的碎骨片浸泡在抗生素溶液中並清洗乾淨。接著，將碎骨片採用連接片重新連接後回納。為了降低術後感染風險，應儘可能使用碎骨片修復而不要使用人工材料。如果骨折碎片不能再次拼接成型或者污染較重，筆者會使用鈦網行顱骨重建以盡量降低感染風險，而不使用甲基丙烯酸甲脂(即有機玻璃)。

對於開放性顱骨骨折產生遲發性感染的患者，筆者並不去替換已經感染的顱骨碎片。筆者會採用採用反覆沖洗加清創的方法來處理，而不是顱骨重建。筆者會在不早於4-6個月的時間段行顱骨成形術，通常採用定製的人工材料修復。

圖5：在對腦組織、硬腦膜及顱骨清創並徹底沖洗後，連接片連接碎骨片後還納。

最後，縫合帽狀腱膜及皮膚。

圖6. 將皮緣精確對合有助於更好的癒合。筆者通常會留置一臨時的帽狀腱膜下引流。

顱骨開放性凹陷性骨折與硬腦膜靜脈竇

位於靜脈竇上方的開放性凹陷性顱骨骨折治療方案較特殊。前已述及，必須行腦血管造影明確骨折與靜脈竇是否相互影響。

如果靜脈竇已經受壓，但對管腔血流影響較小，雖然有開放性骨折存在，筆者還是會採用保守治療。對於無癥狀的患者，應盡一切努力避免手術干預。積極行影像學檢查謹防血腫擴大。

住院期間靜脈用廣譜抗生素。出院後，頻繁定期隨訪，注意發現顱內感染，包括腦膿腫的早期體征。約傷後2周行增強CT排查是否早期腦膿腫形成。

靜脈竇阻塞並引起癥狀的患者須手術干預。靜脈迴流障礙引起的高顱壓需開顱探查並重建靜脈迴流。關於靜脈竇修復的細節問題請參考相關章節。如果靜脈竇閉塞，但患者並無臨床表現，在清除血腫的同時可將靜脈竇結紮。

一旦決定手術，有一些特殊事項需要注意。監測及處理靜脈竇空氣栓塞的措施應準備妥當。這些措施包括經食管超聲心動圖，心前區超聲監測，食道聽診，呼氣末二氧化碳濃度監測，呼氣末氮濃度監測，右心導管（可用於吸出氣泡）。患者頭部應輕微抬高以盡量減少靜脈竇出血，以免失血過多。

相反，患者頭位不應抬高，以免增加靜脈竇空氣栓塞的風險。骨瓣銑開及翻起應首先位於靜脈竇損傷處的近端及遠端，這樣做是為了更好的控制靜脈竇出血。

然後，在骨折線旁鑽一孔，將骨折碎片從近端向遠端逐一撬起骨折片並移開。最後，清除受損或已經閉塞的靜脈竇上方的碎骨片。如果損傷靜脈竇不可替代，筆者會在竇損傷處上方遺留一塊遊離骨片，盡量減少操作過程中血管壁撕裂的風險。

在出血處兩端用動脈瘤夾或止血鉗夾閉以控制出血。如果裂口很小，血管壁能夠對合的情況下可用5-0不可吸收線縫合。如果血管創口對合困難，可取一小片骨膜瓣修補血管瘺口。或者，可將毗鄰的硬腦膜翻轉後沿竇的邊沿縫合，重建血管壁。避免使用明膠海綿填塞，會造成血管永久性阻塞。必要時可用兩小團腦棉塞入損傷管壁的近端及遠端作為臨時性阻斷。

術後服用阿司匹林預防血栓形成有爭議，但仍推薦使用。

圖7. 右側橫竇與乙狀竇交接處撕裂，將毗鄰硬腦膜翻轉包裹撕裂處後縫合。Labbe靜脈（箭頭）得以保留。

額竇凹陷性骨折

在衝擊較大的機動車事故期中，乘員的額竇骨折是常見的。骨折部位對於決定採用保守治療還是手術干預至關重要。

如果單純額竇前壁骨折且未見移位，保守治療是合理的。如果額竇後壁骨折，由於硬膜損傷可能性高及腦脊液漏存在，應積極手術干預。額竇後壁骨折，如果能確定不存在腦脊液漏，筆者會儘可能小的騷擾額竇後壁。

額竇骨折癥狀主要有眶上神經分布區感覺麻木，腦脊液鼻漏，結膜充血及額竇凹陷。CT見顱腔積氣及位於額竇正下方的顱內血腫提示存在隱匿性額竇骨折。

如果必須手術干預，應採用髮際線后冠狀切口。開顱過程中留取一片以眶上緣為基底的帶血管蒂骨膜瓣。

為了到達額竇後壁，筆者會翻起一部分額竇前壁。用不帶護板的B1銑刀頭圍繞額竇四周切開並翻起，並儘可能小的暴露硬膜。通常額竇前壁也伴骨折，輕易即可翻起。

接著，清除額竇內粘膜及上皮組織，用刮匙將粘膜清理乾淨以防遲發性粘液囊腫形成。然後探查額竇後壁。如果發現後壁有凹陷骨折或者腦脊液漏，應翻起額竇後壁並探查下方的硬腦膜並修復。

所有硬膜撕裂均應採用遊離骨膜瓣水密縫合。額竇後壁碎骨片不再回納，採用大的脂肪團塊，顳肌或者桿菌肽浸潤的骨蠟填塞封閉竇腔。將預先留取的整片帶血管蒂骨膜瓣完全覆蓋暴露的竇腔並將其與硬腦膜縫合固定。最後額竇前壁回納並連接片固定。

關於額竇損傷處理的更多細節請參考雙額開顱術章節。

外傷性癲癇

外傷後癲癇的風險與受傷的嚴重程度直接先關。早期癲癇是指傷後7天內發生的癲癇。遲發性癲癇指受傷7天以後發生的癲癇。

典型的晚期癲癇的危險因素有硬膜下血腫伴腦挫傷，顱骨骨折，意識喪失超過24小時及年齡大於65歲。重要的是，如果對於一些危險因素處理得當，出現早期癲癇的並不意味著一定會發生晚期癲癇。

預防性使用抗癲癇藥物（AED）對於早期癲癇的治療是有益的，但是對於晚期癲癇的控制作用很小甚至無效。

預防性抗癲癇藥物可用於預防早期外傷後癲癇發作（傷後7天以內），但是並沒有可靠證據顯示應將AED用於預防晚期癲癇的發作。顱骨骨折修復對於外傷後癲癇的發生率並無影響。所以，顱骨骨折修復不能作為降低外傷後癲癇發作風險的應對措施。

抗生素使用

包括腦膿腫在內的顱內感染是凹陷性顱骨骨折的主要併發症，是手術干預的首要原因。

顱內感染明確的患者應接受抗生素治療，存在爭議的是預防性使用抗生素是否有益。大量研究及Meta分析提示目前沒有可靠證據支持預防性使用抗生素能減少腦膜炎及其他感染併發症的發生。儘管對於未感染的凹陷性顱骨骨折患者預防性使用抗生素結果令人欣慰，但基於目前的研究這並非必須的。

Contributor：Jonathan Weyhenmeyer, MD

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