老年膽囊炎的防治

趙剛副主任醫師、同濟大學附屬東方醫院微創外科

老年膽囊炎

膽囊炎是較常見的疾病之一，發病率較高。根據其臨床表現和臨床經過，又可分為急性的和慢性的兩種類型，常見膽石症合併存在。膽石症是威脅老年人健康的重要疾病之一。

疾病描述

膽囊炎是較常見的疾病之一，發病率較高。根據其臨床表現和臨床經過，又可分為急性的和慢性的兩種類型，常見膽石症合併存在。近年來由於現代化檢測技術，如B 型超聲掃描、經纖維十二指腸鏡逆行胰膽管造影術、經皮肝穿刺膽道造影術、放射性核素閃爍掃描、電子計算機X 線體層攝影、磁共振顯像等的臨床應用，使膽石症、膽囊炎的發現逐年增多。隨著人類平均壽命的延長，老年人中膽石症、膽囊炎也明顯增多。老年人膽石症、膽囊炎的發生率增加與老年人膽系解剖和生理學上發生一定變化有關。

隨著年齡增長，膽總管直徑也在發生變化，12 歲時直徑為6.8mm，70 歲時可為9.2mm，更重要的是膽總管末端的生理性狹窄亦隨年齡增加而更趨變窄，這使得膽汁的排放阻力增加。年齡增大，膽囊收縮功能減退，膽囊內出現膽汁淤滯，膽汁黏稠度亦增加，易產生膽石。以上因素可能是老年人膽石症、膽囊炎的發病率隨年齡而增長的基礎因素。急性膽囊炎患者中有膽石者約佔90％以上，其發病率居外科急腹症的第2 位，慢性膽囊炎患者中有膽石者約佔70％。

癥狀體征

1、急性膽囊炎 急性結石性膽囊炎的臨床表現和急性無結石性膽囊炎基本相同。

（1）癥狀：

疼痛：右上腹劇痛或絞痛，多為結石或寄生蟲嵌頓梗阻膽囊頸部所致的急性膽囊炎，疼痛常突然發作，十分劇烈，或呈現絞痛樣，多發生在飽餐特點是進食高脂食物後，多是發生在夜間，右上腹一般性疼痛，見於膽囊管非梗阻性急性膽囊炎時，右上腹疼痛一般不劇烈，多為持續性脹痛，隨著膽囊炎症的進展，疼痛亦可加重，疼痛呈現放射性，最常見的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等處，乃系膽囊炎症刺激右膈神經末梢和腹壁周圍神經所致。

噁心、嘔吐：是最常見的癥狀，如噁心、嘔吐頑固或頻繁，可造成脫水，虛脫和電解質紊亂，多見於結石或蛔蟲梗阻膽囊管時。

畏寒、寒戰、發熱：輕型病例(炎症為卡他型者)常有畏寒和低熱；重型病例(急性化膿壞疽型者)則可有寒戰和高熱，熱度可達39℃以上，並可出現譫語、譫妄等精神癥狀。

黃疸：較少見，如有黃疸一般程度較輕，表示感染經淋巴管蔓延到了肝臟，造成了肝損害，或炎症已侵犯膽總管。

(2)主要特徵：

　腹部檢查可見右上腹部及上腹中部腹肌緊張、壓痛、反跳痛、Murphy 征陽性。伴膽囊積膿或膽囊周圍膿腫者，於右上腹可捫及有壓痛的包塊或明顯腫在的膽囊。當腹部壓痛及腹肌緊張擴展到腹部其他區域或全腹時，則提示膽囊穿孔。或有急性腹膜炎。有15％～20％的病人因膽囊管周圍性水腫、膽石壓迫及膽囊周圍炎造成肝臟損害，或炎症累及膽總管，造成Oddi 括約肌痙攣和水腫、導致膽汁排出障礙，可出現輕度黃疸。如黃疸明顯加深，則表示膽總管伴結石梗阻或並發膽總管炎的可能。嚴重病例可出現周圍循環衰竭徵象。血壓常偏低，甚至可發生感染性休克，此種情況尤易見於化膿壞疽型重症病例時。尚可有精神萎靡、納差、乏力和便秘等。

(3)老年急性膽囊炎的主要特點：老年患者機體反應能力弱，雖是急性炎症，但部分患者起病較緩慢，且不典型。有的患者出現類似右下肺炎、心肌梗死、右側腎盂炎等胃腸道以外的癥狀。臨床表現如腹痛、發熱、腹部觸及腫大的膽囊及包塊，和年輕患者比，往往缺如或較輕微。即使出現膽囊壞疽及穿孔等合併症，其腹部表現也不典型，甚至穿孔後膽囊內容物向上流到結腸間隙，可出現急性闌尾炎或急性結腸憩室炎的表現，極易混淆診斷。但有的老患者起病急，病情變化快。膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎、休克等，常常是急性膽囊炎的最初臨床表現。老年性膽囊炎患者多伴有膽總管結石，故黃疸的發生率較高(約為59％)，且程度較青壯年患者重。另外，老年人患急性膽囊炎後，病情的演變也亦不典型。在青壯年常常依靠疼痛的輕重、體溫和白細胞的波動去評價膽囊炎病情的變化，但在老年患者，特點是機體虛弱的老年患者，用這些指標去觀察膽囊炎病情的演變是很不可靠的。掌握老年急性膽囊炎的這些特點對做出正確的病情判斷是非常重要的。

2、慢性膽囊炎

(1)癥狀：持續性右上腹鈍腹痛或不適感；有噁心、噯氣、反酸、腹脹和胃部灼熱等消化不良癥狀；右下肩胛區疼痛；進食高脂或油膩食物後癥狀加重；病程長，病情經過有急性發作和緩解相交替的特點，急性發作時與急性膽囊炎癥狀同，緩解期有時可無任何癥狀。

(2)體征：膽囊區可有輕度壓痛和叩擊痛，但無反跳痛；膽汁淤積病例可捫到脹大的膽囊；急性發作時右上腹可有肌緊張，體溫正常或有低熱，偶可出現黃疸；病毒性膽囊炎時可有肝脾腫大。臨床檢查：發現對診斷有意義的陽性壓痛點，膽囊壓痛點在右腹直肌外緣與肋弓的交點，胸椎壓痛點在8～10 胸椎旁，右膈神經壓痛點在頸部右側胸鎖乳突肌兩下角之間。

疾病病因

膽囊內結石突然梗阻或嵌頓膽囊管是導致急性膽囊炎的常見原因，膽囊管扭轉、狹窄和膽道蛔蟲或膽道腫瘤阻塞亦可引起急性膽囊炎。此外，增齡老化過程中，膽囊壁逐漸變得肥厚或萎縮，收縮功能減退，造成膽汁淤滯、濃縮並形成膽酸鹽；膽總管末端及Oddi 括約肌變得鬆弛，容易發生逆行性感染；全身動脈粥樣硬化，血液黏滯度增加可加重膽囊動脈缺血。這些病理生理變化是老年人膽囊炎膽石症發生率較年輕人增高的原因，也是急性壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔更多見於老年患者的原因。膽囊管或膽囊頸梗阻後，膽囊內淤滯的膽汁濃縮形成膽酸鹽，後者刺激膽囊黏膜引起化學性膽囊炎(早期)；與此同時膽汁瀦留使膽囊內壓力不斷增高，膨脹的膽囊首先影響膽囊壁的靜脈和淋巴迴流，膽囊出現充血水腫，當膽腫內壓＞5.39kPa(1375pxH2O)時，膽囊壁動脈血流阻斷，膽囊發生缺血性損傷，缺血的膽囊容易繼發細菌感染，加重膽囊炎進程，最終並發膽囊壞疽或穿孔。若膽囊管梗阻而沒有膽囊壁的血液循環障礙和細菌感染，則發展為膽囊積液。近年的研究表明，磷脂酶A 可因膽汁淤滯或結石嵌頓從損傷的膽囊黏膜上皮釋放，使膽汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂，後者進而使黏膜上皮細胞的完整性發生變化引起急性膽囊炎。

病理生理

1、西醫病因病理

（1）急性膽囊炎：至今對本病的發病學了解仍很不夠。歷來認為與膽囊管結石梗阻後的膽汁淤滯、黏膜損傷、膽囊缺血及細菌感染有關。

膽囊管梗阻：通常認為膽囊管被結石或寄生蟲梗阻後可引起急性膽囊炎，理由是：膽鹽刺激，膽囊壁缺血，繼發感染，胰液反流侵蝕。也有人認為在急性膽囊炎的發病上，機械和血管的因素可能比膽鹽濃度增高所致的刺激更重要。

感染：包括細菌感染和寄生蟲感染。感染的細菌主要是在腸桿菌、副大腸桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌和產氣桿菌等。其感染途徑有：血源性感染(細菌隨血流進入膽囊)、膽源性感染(腸道內細菌細門靜脈進入肝臟後未被消滅感染膽囊、肝內細菌經淋巴管進入膽囊)、上行性感染(膽道蛔蟲攜帶腸內細菌鑽入膽道引起梗阻和膽囊炎症)、侵蝕性感染(膽囊鄰近的組織器官有炎症時，細菌可侵蝕、蔓延到膽囊)。華支睾吸蟲和梨形鞭毛蟲等均可引起膽囊炎，特別是華支睾吸蟲與膽道感染關係尤為密切。

神經、精神因素：凡能招致迷走神經張力減低的因素，均有可能發生急性膽囊炎或是膽管炎發病的一個重要附加因素。據文獻報道，疼痛、恐懼和焦慮等精神因素，可招致急性膽囊炎的發生，影響膽囊的排空導致膽汁淤積。

激素因素：膽囊收縮素能使膽汁分泌增加，膽囊收縮和膽總管括約肌鬆弛，以保持膽汁的正常分泌和排出。凡腸腔內存在有膽鹽濃度升高和氨基酸、脂肪增多的因素時，膽囊可停止收縮處於擴張狀態，於是膽汁淤積而發病；性激素：婦女在妊娠時，由於性激素的影響，膽囊排空延緩，膽囊擴張，膽汁淤積常易發生急性膽囊炎。另外，創傷、燒傷或手術後，有時可發生急性膽囊炎，這可能與出血、麻醉、發熱、進食量少繼發感染等引起的脫水有關，因脫水可使膽汁黏稠度增加，致膽囊排空延緩。

（2）慢性膽囊炎：慢性膽囊炎既是有膽石發生的基礎，也是膽石形成後的後果。它體現了膽囊與結石互相影響的長期過程，其機制大致同急性膽囊炎。慢性膽囊炎其病情呈慢性遷延性經過，臨床上有反覆急性發作等特點，本病病例遠較急性膽囊炎為多。

結石因素：通稱結石性膽囊炎。約70％的慢性膽囊炎由此種因素引起，是因膽結石長期刺激膽囊壁發生炎症所致，在此基礎上還可繼發細菌感染。

細菌感染：通稱細菌性膽囊炎，細菌還經血液、淋巴或鄰近組織器官炎症的直接蔓延，以及通過十二指腸乳頭開口上行至膽囊等途徑而感染。

病毒感染：通稱病毒性膽囊炎。常發生在患病毒性肝炎時，可能與肝炎病毒直接或間接對膽囊侵襲有關。

化學因素：通稱化學性膽囊炎。因膽鹽過度濃縮或胰液消化酶反流進入膽囊所致，常見於膽結石刺激導致肝胰壺腹括約肌痙攣時。

寄生蟲因素：通稱寄生蟲性膽囊炎。常見的有華支睾吸蟲、腸梨形鞭毛蟲，血吸蟲和蛔蟲等。

急性膽囊炎後遺而來。

總之，不論何種病因引起，其共同的病理特點是膽囊纖維組織增生、囊壁增厚、膽囊因瘢痕組織收縮，而致囊腔變窄和萎縮，膽囊與周圍組織粘連致並發幽門梗阻等。倘炎症侵犯膽囊管造成梗阻，膽囊亦可脹大，並可使囊壁變薄。

診斷檢查

診斷

（1）急性膽囊炎

多以食用油膩食物為誘因。

突發右上腹持續性劇烈疼痛伴陣發性加重，可向右肩胛部放射，常有噁心、嘔吐、發熱。

右上腹有壓痛、肌緊張，墨菲征陽性，少數可見黃疸。

白細胞及中性粒細胞計數增高，血清黃疸指數和膽紅素可能增高。

B 超可見膽囊腫大，膽囊壁增厚或毛糙，囊內有浮動光點，伴有結石時可見結石影像。

X 線檢查：膽囊區腹部平片可有膽囊增大陰影。

（2）慢性膽囊炎

持續性右上腹鈍痛或不適感，或伴有右肩胛區疼痛。

有噁心、噯氣、反酸、腹脹和胃部灼熱等消化不良癥狀，進食油膩食物後加重。

病程長，病情經過有急性發作和緩解交替的特點。

膽囊區可有輕度壓痛的叩擊痛。

膽汁中黏液增多，白細胞成堆，細菌培養陽性。

B 超可見膽囊結石，膽囊壁增厚，膽囊縮小或變形。

膽囊造影可見膽結石，膽囊縮小或變形，膽囊收縮功能不良，或膽囊顯影淡薄等。

實驗室檢查

急性膽囊炎血常規：急性膽囊炎時，白細胞總數輕度增高(通常在1.2 萬～1.5 萬/mm3之間)，分類中性粒細胞增多。如白細胞總數超過20×10E9/L，並有顯著的核左移和中毒性顆粒，則可能是膽囊壞死或有穿孔等併發症發生。

慢性膽囊炎十二指腸引流：如B 管膽汁中黏液增多；白細胞成堆，細菌培養或寄生蟲檢查陽性，對診斷幫助很大。

其他輔助檢查

1、急性膽囊炎

超聲檢查：B 超發現膽囊腫大、壁厚、腔內膽汁黏稠等常可及時做出診斷。值得提出的是，老年人臨床表現不典型常需借B 超等影像學檢查才能確診。B 型超聲檢查簡便易行，可測定膽囊大小，囊壁厚度，尤其對檢測膽石準確可靠，是論斷急性膽囊炎影像學檢查的首選方法，也是觀察老年人病情演變的指標之一。

放射線檢查，腹平片具有論斷意義的陽性發現是：

膽囊區結石。

膽囊陰影擴大。

膽囊壁鈣化斑。

膽囊腔內氣體和液平。

膽囊造影：

口服法：膽囊一般不顯影。

靜脈注射法：應用60％的泛影酸鈉，用量按2.2ml/kg 計算，與等量5％葡萄糖溶液混合後，快速靜脈點滴，如膽囊呈現圓弧狀或環形顯影，對急性膽囊炎則有診斷意義。

放射性核素檢查：放射性核素膽系掃描對診斷急性膽囊炎的敏感性為100％，特異性為95％，亦具有診斷價值。靜脈注射131 四碘四氧熒光99mTc 後90min內，倘膽囊區無故放射性物質，則表示有膽囊管梗阻，可考慮是急性膽囊炎。

2、慢性膽囊炎

超聲波檢查：如發現膽囊結石、膽囊壁增厚、縮小或變形，有診斷意義。

腹部X 線平片：如系慢性膽囊炎，可發現膽結石、脹大的膽囊、膽囊鈣化斑和膽囊乳狀不透明陰影等。

膽囊造影：可發現膽結石、膽囊縮小或變形、但囊濃縮及收縮功能不良、膽囊顯影淡薄等慢性膽囊炎影像。當膽囊不顯影時，如能除外系肝功能損害或肝臟色代謝功能失常所致，則可能是慢性膽囊炎。

膽囊收縮素試驗：口服膽囊造影劑使用膽囊顯影后，將C．C．K作靜脈注射，在15min 內分次連續攝膽囊片，如膽囊收縮幅度小於50％(表示膽囊收縮不良)，並出現膽絞痛，為陽性反應，表示為慢性膽囊炎。

纖維腹腔鏡檢查：直視下如發現肝臟和脹大的膽囊為綠色、綠褐色或綠黑色。則提示黃疸為肝外阻塞；如膽囊失去光滑、透亮和天藍色的外觀，變為灰白色，並有膽囊縮小和明顯的粘連，以及膽囊變形等，則提示為慢性膽囊炎。

小剖腹探查：小剖腹探查是近年來新提倡的一種診斷疑難肝膽疾病及黃疸的方法，它既能對慢性膽囊炎作出明確診斷，又能了解肝臟的表現情況。

鑒別診斷

急性膽囊炎應與引起腹痛的疾病進行鑒別 這些疾病主要有：急性胰腺炎、右下肺炎、急性膈胸膜炎、胸腹部帶狀皰疹早期、急性心肌梗死和急性闌尾炎等。上述疾病都有各自的臨床特點和特殊的檢查方法，只要詳細地詢問病史，細緻地分析病情，動態地觀察病情變化，鑒別一般不難。

慢性膽囊炎應注意與消化性潰瘍、慢性胃炎、胃消化不良、慢性病毒性肝炎、胃腸神經功能症和慢性泌尿道感染等鑒別。慢性膽囊炎時，進食油膩食物後常有噁心和右上腹不適或疼痛加劇，此種情況消化道疾病少見。另外，可藉助消化道鋇餐造影、纖維胃鏡、肝功能和尿液檢查進行鑒別。

治療方案

1、一般治療

(1)積極預防和治療細菌感染及併發症，注意飲食衛生，防止膽道寄生蟲病的發生，並積極治療腸蛔蟲症。

(2)生活起居有節制，注意勞逸結合、寒溫適宜，保持樂觀情緒及大便通暢。

(3)診間經常保持左側卧位，有利於膽汁排泄。

(4)本病若位有結石，或經常發作，可考慮手治療。上海東方醫院膽石病專科趙剛

(5)應選用低脂肪餐，以減少膽汁分泌，減輕膽囊負擔。

2、藥物治療

(1)急性膽囊炎：

①解痙、鎮痛：可使用阿托品0.5mg 肌內注射，硝酸甘油0.6mg 舌下含化、哌替啶(度冷丁)等，以解除Oddi 括約肌痙攣和疼痛。

②抗菌治療：抗生素使用是為了預防菌血症和化膿性併發症，通常以氨苄西林(氨基苄青黴素)、克林黴素(氯林可黴素)和氨基醣甙類聯合應用，或選用第二代頭孢黴素如頭孢孟多(頭孢羥唑)或頭孢呋辛治療。抗生素的更換應根據血培養、手術時的膽汁培養和膽囊壁的細菌培養，以及藥物敏感試驗的結果而定。

③利膽藥物：50％硫酸鎂10ml，3 次/d，口服(有腹瀉者不用)。去氫膽酸片0.25g，3 次/d，口服。膽酸片0.2g，3 次/d，口服。

(2)慢性膽囊炎

①利膽藥物：可口服50％古巴酸鎂、去氫膽酸片等。

②驅蟲療法：針對病因進行驅蟲。

③溶石療法：如系膽固醇結石引起者，可用鵝去氧膽酸溶石治療。文獻報道，溶石有效率可達60％左右。劑量每天500～700mg，療程6 個月至2 年。療程結束後仍需服維持量(每天250mg)，以防複發。副作用：腹瀉和血清轉氨酶輕度增高。

(3)合理選用中成藥：

①金膽片：功能：消炎利膽。用於急慢性膽囊炎，用法：5 片，3 次/d。

②清肝利膽口服液：功能：清利肝膽濕熱。主治納呆、脅痛、疲倦乏力、尿黃、苔膩、脈弦、肝鬱氣滯，肝膽濕熱未清等症。每次20ml，3 次/d。

3、針灸療法

(1)針刺療法。

(2)耳針療法。

4、外科手術治療行膽囊切除術是急性膽囊炎的根本治療。手術指征：①膽囊壞疽及穿孔，並發瀰漫性腹膜炎者；②急性膽囊炎反覆急性發作，診斷明確者；③經積極內科治療，病情繼續發展並惡化者；④無手術禁忌證，且能耐受手術者。慢性膽囊炎伴有膽石者；診斷一經確立，行膽囊切除術是一合理的根本治法。如病人有心、肝、肺等嚴重疾病或全身情況不能耐受手術，而可予內科治療。

5、康復治療

(1)一般活動：慢性膽囊炎的康復歷時較長，除了藥物、手術等治療外，日常生活護理也對疾病的恢復有一定作用。首先應對患者的作息時間作一科學安排，在急性發作期，除了必要的治療都應卧床休息；在癥狀緩解期應有適量的戶外活動，如飯後散步、打太極拳等，以適應心理、體力的恢復，同時保證患者充足的睡眠和休息，以鞏固康復治療效果。

(2)飲食：積極宣傳飲食對慢性膽囊炎治療的意義，在此基礎上使戒除一些不良飲食習慣，如戒煙、戒酒等。在康復治療過程中一般以低脂肪、低膽固醇、易消化飲食為原則，同時避免高熱量、辛辣、生冷食物。在急性發作或膽絞痛發作期宜暫時禁食，避免刺激胃腸道，由靜脈給予適當營養。

(3)心理治療：本病遷延不愈，癥狀反覆發作，患者長期反覆受疼痛折磨，極易產生悲觀、消極情緒。通過心理護理可以改善患者心理情緒，使其振作精神，樹立信心，調整不良生活方式和行為，以積極態度配合治療。由於患者常因缺乏疾病知識而產生焦慮、恐懼心理，在心理護理中，應進行耐心細緻的說明、解釋工作，使其初步掌握本病的知識和規律，消除對疾病的錯誤看法，保持精神愉快和心情舒暢，從而促進疾病的痊癒，特別是在進行ERCP 和體外震波碎石前一定要反覆講解，使其消除不良情緒，配合醫師進行操作。另外還應主動講解慢性膽囊炎的特點和常見誘發因素，如飲食不當和慢性感染可促使本病複發等，通過這些工作，可大大加強患者的自我保護能力，減少複發次數，提高生活質量。

(4)藥物治療：慢性膽囊炎患者的用藥涉及抗生素、止痛藥、利膽葯等多個種類。使用中有許多特點，它直接關係到藥物的作用，如在使用抗生素、解痙利膽藥物的同時應使用護肝藥物，用藥時間宜延長；因使用阿托品、哌替啶等藥物時應注意觀察副作用的發生。

(5)家庭康復指導：

①保持良好情緒：由於慢性膽囊炎病程持續時間長，容易複發僅靠短期的醫院治療和康復遠遠不能解決患者的實際問題。護理人員應針對具體患者康復各個階段的實際心理變化，予以情緒支持，進行心理指導，從而使其在今後長期的生活和工作中保持良好的情緒。人們在處於緊張、焦慮、恐懼狀態時，大腦皮質和自主神經系統的調節能力下降，可直接導致膽囊收縮運動失調，只有在心胸寬闊、精神飽滿時才能保持膽囊的正常功能。另外，應動員社會和家庭的支持，這不但為患者提供生活便利，更可以使其感受到環境的溫暖，堅定治療疾病的信心。

②正確認識疾病：慢性膽囊炎患者由於久治不愈或反覆發作心理上顧慮較多，憂心忡忡，有的患者還與「癌症」進行比較，這往往使患者背上沉重的思想負擔。一般來說，本病雖然難以完全治癒但癌變率在3％左右，因此患者應增強信心積極治療。

③合理安排飲食：飲食不當是引起慢性膽囊炎的重要原因，因此合理的飲食是治療慢性膽囊炎的基礎。應指導患者認識到良好的飲食習慣的重要性。戒煙戒酒，避免高脂肪、高膽固醇、高熱量食物，每餐飲食定量、營養均衡，在急性發作時則更要控制飲食。

④定期隨訪檢查：慢性膽囊炎患者應根據病情輕重定期去醫院檢查複診。向醫師報告近期癥狀變化和用藥情況，接受醫生的指導，並每年進行一次B 超檢查，以防早期癌變。

併發症

併發症有中毒性休克、膽囊壞疽、膽囊穿孔等。

預後及預防

預後

急性膽囊炎的病死率為5％～10％，幾乎均發生於老年人並發化膿性感染和合併有其他嚴重疾病者。急性膽囊炎並發局限性穿孔，可通過手術治療取得滿意的療效；並發遊離性穿孔，則預後較差，病死率高達25％。

預防

適當參加鍛煉，參加體育和文娛活動，依據病情和體力情況合理安排好工作、學習和休息，增強體質，以促進慢性膽囊炎的康復。

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