劉渡舟：我來系統談談心慌心悸的證治(收藏)
導讀
劉渡舟老用通俗生動的語言並配上醫案把心悸的大部分情況都說得非常清楚，有全景藍圖在胸中，臨證可以鑒別開來各式各樣的心悸，這樣使用經方也不至於摸不著頭腦。文章是乾貨，建議收藏反覆看，更歡迎分享出去給更多的同道一起看。
心悸，指的心律失常發生的心跳，心慌的一種病症。
悸，《說文》訓為「內動」，心悸，也就是心內動。有的醫書也叫「心築惕」，築、形容心悸猶如物檮之狀，惕、則指悸動而心神不安。
心，是有節律搏動的一個臟器，而在人的不知不覺中進行，乃屬於生理正常範圍，而不以病論。
「心悸」的搏動，乃是失常的，沒有節律可言的，它使人有明顯心跳、心慌的感覺，並往往伴有胸滿、氣短等證，所以，屬於病態反應。
心悸的原因，西醫說法很多，
從中醫角度來講，主要分為心虛失養與心被邪乾的兩類。
今不揣膚淺，分述如下，敬請同道們批評指正。
一、心虛失養心悸
(一）心陽虛類
1.陽虛作悸
《素問·六節臟象論》說：「心者，生之本，神之變也。……為陽中之太陽，通於夏氣。」
這段話是說心為生命的根本，而主宰神明的變化。心有這種功能也非偶然的，乃是它的陽氣功能而決定的。
大家知道，心屬火臟，而又上居於胸；胸為陽，火亦陽，兩陽相合，故心獲「陽中之太陽」的稱號。
由於陽氣主動，陰氣主靜，故心臟能不息的搏動，從生到死，莫不以陽氣而為先決條件。
基於此，則心主血脈與神志，也無不與陽氣的主導作用有關。如果離開了陽氣，則心就停止了搏動，而血脈不流，神志消滅，也是不言而喻。
為此，凡是由於各種原因，而傷了心的陽氣，例如：
治療上的發汗過多；或者過服苦寒之品，而內戕陽氣；或因年老陽虛，以及稟賦素弱等等，皆可發生心陽虛的心悸證。
心陽虛的心悸的特點，則是患者兩手交叉按其心上，就是仲景說的「心下悸，欲得按者」。
根據中醫理論「喜按為虛，拒按為實」，今望其喜按之象，則心虛之證一目了然，而無復可疑。同時，此證還往往伴有
嘔吐，體疲無力，少氣懶言
等現象。其脈緩軟無力，有時也呈結象，而舌荅薄白，舌質淡嫩，則與其證相應。治當甘溫扶虛，以補心胸陽氣，方用桂枝甘草湯。
桂枝甘草湯方：桂枝12克、炙甘草6克。
本方桂枝色赤又氣味辛溫，故能上補心陽之虛，而溫養血脈之寒；佐用甘草，意在桂甘相合，使其辛甘化陽，益氣暖胸，溫暢血脈，俾心肌得養，則心悸自安。
此方妙在藥味單捷，又要一次服完，則藥力專一，而直達病所，發揮療效。
附醫案之一：《印機草》載馬元儀治一婦，病經一月，而脈虛浮，自汗惡風，此衛虛而陽弱也。與黃耆建中湯一劑汗遂止。……越一月，病者叉手自冒心間，脈之虛濡特甚。此汗出過多而心陽受傷也。仲景云：發汗過多，病人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。與一劑良已。
2.陽虛心悸煩躁
若以上陽虛心悸，而又
兼見煩躁不安
等證，乃是陽虛而心神不潛斂的反映。治應補心斂陽，鎮靜神氣，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。
桂枝甘草龍骨牡蠣湯方：桂枝6克，炙甘草6克，龍骨12克，牡蠣12克。
本方用桂枝、甘草溫補心陽之虛；龍骨，牡蠣潛斂神氣而鎮靜安心。
附醫案之二：宋君與余同居一院，時相切磋醫學。一日宋忽病心悸，悸甚而神不寧，坐立不安，乃邀余診。其脈弦緩無力，舌淡而苔白。余曰：君深夜寫作不輟，而不知休息，日月相繼，內耗其心，心陽虛浮，則神氣不斂，故病心悸、煩躁。應摒棄筆硯之勞，而服甘溫之藥方保無慮。乃書桂枝9克，炙甘草6克，龍骨12克，牡蠣12克，僅服三劑而病癒。
3.心悸煩躁，手足厥冷
夫陽虛之心悸，若下使腎陽亦虛，兼見煩躁而
手足厥冷，脈沉而舌淡
者，則少陰上下皆虛，治當心腎同溫，上下兼顧，方用茯苓四逆湯。
茯苓
茯苓四逆湯方：茯苓12克，人蔘6克，炙甘草6克，附子12克、乾薑6克。
本方用茯苓、人蔘以補心氣；附子、乾薑、炙甘草（即四逆湯）以溫腎陽。務使心腎之氣內充，而水火既濟，則心悸煩躁手足厥冷等證自已。
余在臨床，治心陽虛而陰邪滋盛，
證見手足發冷，胸滿氣短，尤以入夜為甚而窘急萬分，則非氧氣而不能解者，每於上方加桂枝9克、生薑9克，大棗7枚，減去乾薑，服之多效。
4.心悸氣沖胸咽
上述之陽虛心悸，亦可兼見
氣從少腹而上沖胸咽，面翕熱如酒醉狀，頭目為之眩暈的
，則為陽虛於上，陰乘於下所致。其脈馭而帶結、按之無力，舌則淡嫩水白。治當溫補心陽，納氣歸根，方用苓桂味甘湯。
苓桂味甘湯方：茯苓12克，桂枝10克，五味子10克，炙甘草6克。
本方桂枝配甘草則溫補心陽；桂枝配茯苓則下氣消陰；桂枝配五味子則潛陽於下，而使龍歸大海，其氣自斂。
附醫案之三：在昌黎縣曾治一例風濕性心臟病患者，住XX醫院，男性，年已六十餘。其證為心悸頭暈，面紅如醉，自覺少腹有氣上沖胸咽，沖時心悸與頭目眩暈為甚，並且手足發冷，而治療無效。時屆年末，臘鼓頻催，思鄉之情油然而生。患者欲出院回家過年，然病情不減，心殊焦急。友人嚴君浼余診治，其脈弦而結、舌質淡嫩，苔則薄白。此證為心陽上虛，導致氣沖於上，反映了心腎陽虛而氣不得潛藏。然脈弦為陰，易動水飲；傳為陽虛，反使陰上，此亦病情之常而勢所必然。
治法必以扶陽消陰，而後氣方可平。
為疏：桂枝10克，肉桂3克，茯苓12克，炙甘草6克，五味子10克，紫石英10克，人蔘6克。
此方共服八劑，則所患諸證有明顯好轉，乃出院返家。
5.心悸呃逆
陽虛的心悸，亦可伴發呃逆之證。這種呃逆，為心腎兩虛，腎氣不潛之所致。
然呃逆之發，有的氣從下來，衝口作聲而出；亦有氣呃至半及胸而還，不能衝口而出，這時則使人憋悶殊甚，痛苦莫可言喻。治應心腎兩溫、納氣歸根，方用都氣湯。
都氣湯方：熟地30克，山萸肉10克，山藥10克，丹皮6克，澤瀉6克，茯苓6克，肉桂6克，五味子6克。
本方用六味地黃湯以滋腎水；加肉桂與水中補火，以溫陽氣之虛；加五味子酸收，則斂氣歸根，以攝氣沖。
附醫案之四：劉XX，女，23歲。證為心悸而脈結，不時作呃。如氣能呃出，則心胸為快，如不呃出，或及半而罷，則憋悶難忍。辨為心陽虛作悸之證，初投苓桂劑類，有效而不鞏固，乃改用都氣湯（指醫宗金鑒方），另加人蔘扶虛養氣，定悸安心。服至第三劑則呃止，六劑而悸平，後以苓桂味甘湯鞏固。
(二）心陰虛類
1.陰虛作悸
患此證者，每因青燈憤讀，勞神少寐；或用心不息，而陽用過極；或因情志之火內傷其陰，則心失陰血之養。陰不制陽，陽氣浮動，血脈不調，心律不齊，而發生心悸。本證表現：
心悸而煩，失眠少寐，口舌生瘡，脈來細數，舌紅少苔。
治當滋補心陰，涼血清熱，方用補心湯。
補心湯方：生地12克、玄參10克、丹參10克、天冬6克、麥冬10克、柏子仁10克、當歸10克、酸棗仁10克、遠志6克、茯神10克、党參10克、桔梗3克、硃砂粉1克（另包分沖）五味子3克。
本方用生地、玄參、天冬、麥冬以滋心陰之虛；丹參涼血清心；柏子仁潤心定志；茯神、遠志安神養心；酸棗仁、五味子斂陰潛陽；當歸補血、党參益氣；硃砂鎮心而有靈；桔梗載葯以滋心陰。
附醫案之五：李XX，女，21歲，因考大學，溫習功課，日夜相繼，孜孜不息。一日心悸殊甚，而心煩意亂，夜不能寐，未幾則口舌爛赤，乃求余診。其脈細數、舌光紅無苔，問其月事，稱先期而至。余辨為心陰虛而火動。先以黃連阿膠雞子黃湯，瀉南補北，以殺心火之炎；續用補心湯滋養心陰，約十餘劑而獲愈。
2.陰虛陽亢
若陰虛之心悸，而續發厥陰心包風陽發動，則證見
心中懵上大動，頭目眩暈，行路不穩，耳鳴如蟬，肢顫手麻，心煩少寐，脈細而弦，或帶結象，舌則光紅似錦，無苔可言。
治當滋陰補血，平熄風陽，方用三甲復脈湯。
三甲復脈湯方：龜板15克、牡蠣15克、鱉甲15克、麥冬30克、生地30克、阿膠10克、白芍12克、炙甘草12克、麻子仁10克。
本方用了大量有情之品，對滋陰熄風、功大力專。
其中如阿膠之甘；龜板、鱉甲、牡蠣之咸，直走肝腎峻補其陰；又配以麥冬、生地、白芍大滋心肝之陰；麻仁潤燥以通幽，甘草扶虛而化赤，諸葯配合，相須相成，共奏息風定悸與抽坎填離之功。
附醫案之六：湖北鄭XX，男，58歲，素有高血壓病史，一日因搓干辣椒，辣氣透鼻，既覺頭甚暈，繼而心悸不休，從此，不敢在田埂上行，不敢靠近床邊睡，違之，則有跌倒之虞。切其脈弦細而結，視其舌紅絳而無苔。
從其脈證分析，辨為心陰虛，陽動化風之證，則已非補心湯所能已。為疏三甲復脈湯而加芍藥，坤草，牛膝等血分葯，服至廿余劑，其病方瘳。
(三）心之氣血陰陽兩虛類
1.心脾氣血兩虛
此病由於思慮過度，或在亡血之餘，心脾氣血兩虛，不能奉養心主，則發為心悸。
並伴有周身無力，飲食不馨，精神恍惚、甚或健忘等證。其脈濡緩無力，面、舌色白，而天然不澤。
治當溫補心脾，氣血兩顧，方用歸脾湯。
歸脾湯方：白朮10克、人蔘10克、黃耆10克、炙甘草10克、當歸10克、茯神10克、遠志6克、炒棗仁12克、龍眼肉12克、木香3克、生薑3片、大棗3枚。
本方用白朮、人蔘、黃芪、甘草補心脾之氣；當歸、龍眼肉補心脾之血；茯神、遠志而有寧心之妙；炒棗仁則補肝安魂，有治失眠之功；所奇者用一味木香，既可補而不滯，又可通脾奉心，以發揮諸葯之療效。
附醫案之六：許XX，女，32歲。其父因病逝世，悲慟之餘，又慮家庭生活，心緒萬千，因而患心悸。終日痴坐，兩目直視，而夜不成寐，飲食俱廢，延遲一月有餘，形消骨立，卧床不起。切其脈弦出寸口，舌荅薄白，而默默不言，辨為肝氣抑鬱而脾氣不和之證。乃書逍遙散原方加香附、鬱金與服，葯後神情轉佳，飲食有進、唯苦不成寐，心悸不安，乃改用歸脾湯加白芍，蒺藜於土中伐木，服至十數劑，心悸不發，夜已能睡，逐漸康復。
2.心之陰陽兩虛
心陰陽兩虛證，每續發於各種心臟病中；亦可發於虛人受邪，內震心宮，而脈來結代，心臟動悸不安。或見
少氣，大便秘結，心神慌亂，不能自主
等象。考心悸之病，其脈未必皆結，惟心陰陽兩虛證，脈必見結代為驗。如脈不結代，則又另當別論。治當益氣養血，陰陽雙補，方用炙甘草湯。
炙甘草
炙甘草湯方：炙甘草15克，人蔘10克，麥冬30克，生地30克，桂枝10克，生薑10克，大棗15枚，阿膠10克（烊化），麻子仁10克。
用清酒與水各半，濃煎分三次服，令一日盡。
本方炙甘草、桂枝以補心陽；麥冬、生地以滋心陰；人蔘補臟以復脈；阿膠育陰而滋血；麻仁潤燥以緩胃腸；姜、棗和中而調榮衛。從其藥物組成分析，雖雲陰陽兩補，但
補陰之力大於補陽
，不可不知。
附醫案之七：余曾在徐水縣門診，治一張姓農民，患風心病，已數年久，最近心慌、心跳，悸動不安。切其脈結，視其舌苔薄白。辨為陰陽兩虛證，書炙甘草湯原方與服。未幾余由河北返京，此事忘於腦後。值春節前，該患者竟來北京，覓余住處，叩門求見，始知患者共服炙甘草湯一百餘劑，不但心慌、心跳得愈，而風心病也大有改進云云。
二、心被邪擾作悸
心被邪擾作悸，大致有四種情況可以發生:
1.因驚作悸
《素問·靈蘭秘典論》說：「心者，君主之官也，神明出焉。」據王冰註：「任治於物故為君主之官，清凈棲靈故曰神明出焉」。若一旦突然受驚，則神浮氣亂，心主不能自持，因而產生心悸之證。此證的特點，
心悸不安，膽小善畏，睡則做惡夢，驚叫而醒，身出虛汗，六脈弦而小數，或見動脈之候，舌苔薄白而潤。
治當安神定驚悸，補心養正為允，方用硃砂安神湯。
硃砂安神湯方：人蔘9克、龍齒12克、珍珠母30克、茯神10克、遠志6克、炙甘草6克、當歸10克、另研硃砂粉1克（分沖）。
本方用人蔘、當歸以補正安魂；龍齒、珍珠母潛斂心神內返；茯神、遠志有寧心安神之功；炙甘草補心脾而和血脈；硃砂鎮驚定悸而使神清夢穩。
附醫案之八：陳學生，年十一歲，讀書不用功，貪玩耍而又淘氣。一日觸動父怒，訶責之餘，又加打罵，因而受驚，心慌神亂，每睡不久便從夢中驚叫而醒，見人則兩手抱持不放，兩眼發直，觀其癥狀使人為之焦急。切其脈弦而馭，印堂呈青色，肌肉時顫，余知驚而傷神之證。乃用小劑硃砂安神湯，又吞服牛黃鎮驚丸而愈。
2.痰熱擾心作悸
此證每因氣鬱不暢，積久化熱生痰，痰熱相因，則犯膽擾心，發為心悸之變。
癥狀：
有口苦、嘔吐、心悸且煩，膽小善畏；或兼見「三幻」癥狀（即幻見、幻聞、幻覺），脈弦而舌苔白膩為驗。
治當清熱化痰，以定驚悸，方用溫膽湯。
溫膽湯方：半夏12克、茯苓12克、竹茹12克、生薑12克、枳實9克、橘皮9克、甘草6克。
半夏
本方半夏、竹茹清化痰熱之邪；橘皮、枳實利氣行津，以散痞結；茯苓寧心利水以消生痰之源；生薑健胃止嘔，以散水飲之結；甘草扶正而和諸葯。
附醫案之九：李X，36歲，患心悸易悲、失眠而多驚、口苦、時欲嘔吐，頭目眩暈，心胸發悶、問其月經則先後不定期，切其脈弦而滑，視其舌紅而苔膩。
綜合以上諸證，辨為氣鬱生痰，痰熱擾心之證，為疏柴芩溫膽湯，凡廿余劑始安。
3.膈飲犯心作悸
此證因膈間停飲，飲為陰邪，必來搏陽，故有心悸不安，與
心下痞滿、嘔吐頭目眩暈
等證。則脈弦舌水，亦勢必然矣。治當滲飲於下，滌痰於中，方用小半夏加茯苓湯。
小半夏加茯苓湯方：半夏15克，生薑20克，茯苓30克。
本方以小半夏湯溫滌痰飲而治嘔吐；茯苓淡滲利水，以消膈間之飲，使邪從小便去。
附醫案之十：王XX，男，26歲。心悸頭眩，重則嘔吐，曾服中藥數十劑不效。余見其舌水滑欲滴，脈又弦責以直，乃辨為膈間水飲作悸之證。與小半夏加茯苓湯，而不增減一味。服藥後則小便暢通，形如肥皂沫高出尿液面，亦云奇矣，然其病竟愈。
4.水氣凌心作悸
水氣凌心的悸證，是水陰之邪，上犯心陽的一種病變。其證的特點是
氣從心下，上衝心胸，而心悸胸滿，短氣作咳，頭目眩暈。
脈則沉弦，舌苔水白，而質則淡嫩。治當溫養陽氣之虛，以下陰寒之邪氣，方用苓桂術甘湯。
苓桂術甘湯方：茯苓15克、桂枝10克，白朮6克，炙甘草6克。
本方桂枝配甘草以補心陽；桂枝配茯苓則利水，通陽，下氣；茯苓配白朮，則利水消飲；茯苓配甘草，則扶虛寧心；甘草配白朮則又有崇土製水，扶正去邪之美。葯只四味，變化萬端，相須相使，以盡治療之長。
附醫案之十一：陸XX，男，42歲。因患冠心病心肌梗塞住院。經治兩月，病情未減。癥狀為心前區疼痛，心悸、憋氣，自覺有氣上沖咽喉，則氣窒殊甚，周身出冷汗：脈弦而結，舌淡苔白。證為水氣凌心，則心悸而動，故脈弦而結；陰霾上布，陽氣受病，故頭暈而胸滿憋氣也。乃用苓桂術甘湯，並間服真武湯，使降沖利水，與驅寒消陰相互為用，僅服十餘劑，則其病轉安因而出院。
本文摘自黑龍江中醫藥1994年，作者：劉渡舟。
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