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圖文並茂，快速掌握！

作者｜青歌

來源｜醫學界呼吸頻道

美國醫學會雜誌（JAMA）近期發布了計算機斷層掃描（CT）檢測到偶發肺結節臨床指南概要，該概要內容主要基於2017年弗萊舍納協會（Fleischner）發布的《CT掃描檢測到偶發肺結節管理指南》，讓我們一起學習下如何迅速掌握CT檢測到偶發肺結節處理措施。

表1：主要推薦建議

「高檢出率」 PK 「重要性」

由於肺癌是美國癌症死亡的主要原因，CT掃描發現偶發肺結節可能使臨床醫生產生不確定性，也會給患者及其家屬帶來焦慮感。偶發性肺結節並不少見。

一項關於CT篩查肺癌試驗的系統綜述指出，高達51%的研究對象被檢測出肺結節。這些結節超過95%是良性的，病因多種多樣包括感染、肉芽腫性疾病、錯構瘤、動靜脈畸形、圓形肺不張及淋巴結。

面對這1%-5%的惡性率，醫生及患者該何去何從，是放任自流，還是念念不忘緊密隨訪？怎樣對肺結節進行分型、風險評估、制定合理的管理措施尤為重要。

為盡量減少針對CT檢出肺部偶發性結節不必要的隨訪檢查，為放射科和臨床醫師更好的管理該類患者提供指導，Fleischner協會《CT掃描檢測到偶發肺結節管理指南》應運而生。

不忘前身，一圖秒懂「新意」

Fleischner協會是一個國際性的多學科協會，主要發布有關胸科疾病診斷和治療的標準、指南和共識。

2005年，Fleischner協會發布了肺實性結節的處理指南，2013年進行修改，增加了亞實性結節的處理；

2017年發布了最新的《35歲或以上成人CT圖像上發現偶發肺結節管理指南》。

Fleischner指南適用的人群為35-74歲，無腫瘤病史，無免疫缺陷的患者，指南根據患者風險、結節數量（單個/多個）、亞實性結節的分型（純磨玻璃樣結節/部分實性結節）提供了更精準的建議，增加了隨訪檢測的靈活性。但本指南只限於對偶發肺結節的無創性處理，適當地應用有創診斷和治療非常重要。

圖1：偶發肺結節隨訪路徑

評估結節惡性風險是關鍵

新指南建議評估結節惡性率時應綜合考慮結節大小、形態、位置、數量、增長率、肺氣腫/纖維化、年齡、性別、種族、家族史、煙草/其他吸入的致癌物等因素。

基於美國胸科醫師學會（ACCP）提出的風險預測模型（梅奧模型）可將結節惡性率分為低風險（＜5%）、中等風險（5%-65%）、高風險（＞65%）。

高風險因素包括高齡、重度吸煙、結節較大、邊緣不規則或毛刺、且位於上葉；

低風險因素包括年輕、較少吸煙、結節較小、邊緣規則、位於上葉以外的其他部位；

中等風險結節兼有低風險和高風險因素特徵，還可能包括其他較高風險因素如肺氣腫和肺纖維化、陽性家族史和吸入致癌物暴露。

本指南建議結合ACCP的中等風險及高風險共同納入高風險分層。

表2：惡性腫瘤的危險因素

表3：惡性腫瘤的概率評估

常規建議 & 隨訪建議

常規建議：適當的CT成像隨訪以準確地描述結節特徵，減少累積輻射暴露，並評估結節大小或特性的變化是必要的。

• 推薦成人行連續薄層（≤1.5 mm，1.0 mm為典型層厚）胸部CT檢查，以便能準確地反映肺結節的特徵並測量，建議常規行冠狀位和矢狀位的重建（1A級，強烈推薦，高質量證據）。若首次發現偶髮結節採用了厚層CT檢查，則推薦短期內複查薄層CT，以作為日後對比的基線。

• 推薦低劑量CT進行偶髮結節隨訪（1A級，強烈推薦，高質量證據）。

• 推薦與既往的影像資料進行常規比較，以判斷結節是否增大或是穩定（1A級，強烈推薦，高質量證據）。

隨訪建議：肺結節影像學上通常表現為直徑0.3-3.0 cm圓形或不規則肺部陰影。＜6 mm的GGNs發病率高，一般是短暫，常與感染或出血有關，持續存在的GGNs則惡性風險更高。

部分實性結節具有較高的惡性風險，但如果實性成分小於6 mm，則不太可能具有侵襲性，例如原位腺癌或微小浸潤性腺癌；實性成分至少為6 mm，需要密切隨訪，對於高危病變，需要進一步評估（PET、活檢、手術切除）。據研究部分實性結節占惡性腫瘤63%，純GGN佔18%，實性結節僅佔7%。

對於至少有1個6-8 mm或＞8 mm結節的多發性實性結節，最可疑的結節應隨訪。一般建議早期隨訪CT，注意轉移性疾病。對於＜6 mm的多發性亞實性結節，應在3-6個月複查CT，如果結節持續存在，則每2年複查一次，共5年，因為不典型腺瘤樣增生和原位腺癌的可能性較高。

當多發性亞實性結節其中至少有1個結節＞6 mm時，應在3個月複查CT，進一步隨訪應取決於較大/最可疑的結節以及結節是否持續存在（多發原發性腺癌的可能性較高）。

表4：2017版Fleischner協會成人偶發肺實性結節處理

表5：2017版Fleischner協會成人偶發肺亞實性結節處理

總結

1、Fleischner指南（2017版）適用的人群為35歲以上無腫瘤病史、免疫缺陷的成人，指南只限於對偶發肺結節的無創性處理，未涉及有創診斷和治療手段。

2、大部分肺結節是良性的，亞實性結節及磨玻璃結節惡性風險較實性結節高。

3、推薦應用薄層（1.0 mm）、低劑量CT掃描對肺結節進行檢查和隨訪，並與既往的影像資料進行常規比較。

4、直徑＜6 mm且低風險的實性結節（無論單發或多發）以及< 6 mm的亞實性結節的患者，無需進行常規隨訪。對於其他類型結節，充分考慮所有相關的危險因素，制定合理的CT隨訪措施，或行PET/CT、活檢或切除。

參考文獻：

[1] Anderson IJ, Davis AM. Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images. JAMA. 2018;320(21):2260–2261.

[2] MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017[J]. Radiology, 2017, 284(1):228-243.

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[4] Gould MK , Fletcher J , Iannettoni MD , et al. Evaluation of Patients With Pulmonary Nodules: When Is It Lung Cancer?[J]. Chest, 2013, 143(5):E93-E120.

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