醫保支付工具DRGs

一、什麼是DRGs

DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為（疾病）診斷相關分類，它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病症、手術、疾病嚴重程度，合併症與併發症及轉歸等因素把病人分入500-600 個診斷相關組，然後決定應該給醫院多少補償。

DRGs 是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。DRGs的指導思想是：通過統一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫療資源利用標準化。有助於激勵醫院加強醫療質量管理，迫使醫院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付，有利於費用控制。

在實施的過程中，許多國家發現了其進一步的優點：有效的降低了醫療保險機構的管理難度和費用；有利於宏觀預測和控制醫療費用；為醫療質量的評估提供了一個科學的、可相互比較的分類方法。DRGs用於醫療費用支付制度的基本出發點是：醫療保險的給付方不是按照病人在院的實際花費（即按服務項目）付賬，而是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組付賬。依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會有不同的DRG編碼相對應。

二、美國DRGs的發展

DRGs誕生於上世紀60年代末的美國。1980年代應用於美國的「老人醫療保險(Medicare)」的支付制度改革，此後傳入歐洲、澳洲及亞洲部分地區，在世界範圍內廣泛應用。中國學者自1980年代末開始關注DRGs，隨後進行過大規模的研究。目前世界上超過30個國家和地區使用DRGs分組系統。

關於DRGs的起源，大概可以追溯到1920年代醫療服務當中的一個實際問題，即「如何比較出醫療服務提供者的優劣以便做出適當的選擇？」回答這個問題的核心困難在於，不同的醫療服務提供者之間收治病人的數量和類型不同，難以直接比較。為了應對這個困難，產生了「病例組合(Case-mix)」的概念。「病例組合」將臨床過程相近和（或）資源消耗相當的病例分類組合成為若干個組別，組與組之間制定不同的「權重(weight)」反映各組的特徵。於是，同組之間的病例和直接比較，不同組的病例經過權重的調整後再進行比較，這個過程稱作「風險調整(risk-adjustment)」。

第一代DRGs系統於1967年由美國耶魯大學Robert B. Fetter及其團隊開發（下稱「Yale DRGs」）。此後逐漸在醫療管理研究中應用。1970s年代末，Yale DRGs在美國新澤西州的支付制度試點改革中應用，隨後進行了改版。1983年，美國國會立法，老年醫療保險(Medicare)應用基於DRGs的預付費制度(DRGs-PPS)。

隨後，DRGs陸續被歐洲、澳洲和部分亞洲國家引進，應用於這些國家的醫療服務管理當中。在2003年，有研究報道稱，世界上應用DRGs的國家超過25個。加上最近幾年的發展，估計目前全世界應用DRGs的國家已經超過30個。

三、我國DRGs的現狀

北京市是我國第一個成功開發並系統應用DRGs的地區。北京市醫院管理研究所（機構改革後名稱為北京市衛生計生委信息中心，繼續承擔DRGs項目研究）於20世紀80年代末開展DRGs研究，2008年以美國的MS-DRGs（Medicaid Service-DRGs）和澳大利亞的AR-DRGs（Australia Refined-DRGs）為基礎，研發出國內第一個DRG分組方案，即Beijing-DRGs（BJDRGs）。

為進一步推進DRGs在我國的應用，提升醫院管理水平和控制醫療費用。2013年，北京市衛生計生委在平谷區啟動了新農合綜合付費改革試點（包括住院按DRGs付費，社區按人頭限額，慢病按床日限額付費），收到了較好效果，實現了醫院收入不減、患者負擔減輕、醫保基金可控、多方共贏的目標。2017年初，國家發改委又發布《關於推進按病種收費工作的通知》，要求各地方二級及以上公立醫院都要選取一定數量的病種實施按病種收費，城市公立醫院綜合改革試點地區2017年年底前推行不得少於100家。

四、DRGs的未來發展

國家醫保局於2018 年12月20發布了《關於申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，提出原則上各省可推薦1-2 個城市(直轄市以全市為單位)作為國家試點候選城市，通過試點等方式探索、完善全國基本統一的DRGs付費政策、流程和技術標準規範，形成可借鑒、可複製、可推廣的試點成果。

對於試點城市的要求，主要集中於：

1)試點城市當地政府高度重視和支持試點工作，有較強的參與DRGs付費方式改革意願或已開展按DRGs付費工作；

2)試點城市醫保信息系統具有相對統一的醫保藥品、診療項目和耗材編碼;能夠提供近三年的完整、規範、標準化醫保結算數據；具備安裝DRGs 分組器的硬體網路環境和運維能力，支持與醫療機構信息系統、DRGs分組器互聯互通，保證數據傳輸的及時性、完整性和準確性；

3)試點城市至少有3 家以上的醫療機構具備開展按DRGs付費試點的條件。可以提供分組必須的近三年的完整、規範、標準化的醫療相關數據；具備對HIS 系統介面進行改造的能力，與醫保經辦系統及分組器實現數據互傳；

4)試點城市醫保部門與本地衛生健康、財政等有關部門保持良好的合作關係；

5)試點城市醫保基金運行平穩，有一定結餘。

按照DRGs相關疾病組醫保支付，是今後醫保支付發展的必然趨勢。建立DRGs-PPS為主流的醫保支付制度，有助於最終實現醫保基金支出可控、醫院控費有動力、服務質量有保障、參保人群得實惠的多方共贏的醫改目標。

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