金伯華火針結合毫針治療三叉神經痛的臨床經驗
王俊霞，付 星，趙新雨（北京市朝陽區中醫醫院針灸科）
金伯華（1933—），是第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，北京市中醫藥「薪火傳承3+3工程」金伯華名老中醫工作室指導老師，2017年榮獲「首都國醫名師」稱號，1992年起享受國務院頒發的政府特殊津貼。金老現已年逾八旬，從醫60餘年，臨證經驗豐富，擅長針、灸、葯並用治療各種疑難雜症。
三叉神經痛，是一種以病變側三叉神經分布區域內反覆發作的陣發性、短暫、劇烈的疼痛為特徵的疾病，中醫稱之為「面痛」「頰痛」或「面風」［1-2］，患發本病的患者，疼痛難忍，給其日常生活及工作帶來諸多不便。三叉神經痛往往難以治癒，目前西醫治療方法主要有藥物治療和手術治療，藥物不良反應大，手術又有一定的風險，治療均有局限性［3］。中醫治療以中藥和針灸為主，有良好的治療效果，尤其針灸療法因其無不良反應、療效好越來越受到關注［4-6］。金伯華教授運用火針結合毫針治療本病，取得了很好的臨床療效，現報告如下。
1 經絡辨證為綱領，辨經取穴施火針
經絡辨證，是以經絡學說為理論依據，對患者的癥狀、體征進行綜合分析，以判斷病屬何經、何臟、何腑，並進而確定病因、病性及病機的一種辨證方法［7］。
針灸臨床中，不僅要辨病、辨證，更要辨經［8］。經絡辨證是針灸學科的特色與優勢，但目前在針灸臨床中忽視經絡辨證應用的現象比比皆是，這極大地影響了針灸的臨床療效，制約了針灸臨床的發展。這種辨證論治的現狀受到了越來越多的針灸專家的關 注［9］，眾多針灸學者強調在針灸臨床中要重視經絡辨證，並呼籲儘快構建系統、完整的經絡辨證體系［10-12］。金老認為經絡不僅是我們治療疾病的「武器」，更是我們診斷疾病的「利器」，所以尤其應該重視經絡辨證的應用。
面部為一身陽經之會，足三陽經筋結合於頏（面顴部），手三陽經筋會於角（頭角部）。金老認為，治療三叉神經痛首先要根據面痛的部位進行準確的經絡辨證，明確了病變的經絡，對相應病變經絡進行調整，方能有的放矢。
（1）眼支痛：疼痛部位多分布於頭頂前部、前額、上瞼及鼻根部，根據經絡辨證為足太陽膀胱經和足少陽膽經病變。火針取穴：攢竹、陽白、頭臨泣、太陽、扳機點。
（2）上頜支痛：疼痛部位多分布於下眼瞼與口裂之間、上唇、上頜牙齒和齒齦等處。根據經絡辨證為手足陽明經病變。火針取穴：四白、迎香、口禾髎、扳機點。
（3）下頜支痛：疼痛部位多分布於耳顳部、口裂以下的皮膚，以及下頜部的牙齒及牙齦。根據經絡辨證為足陽明胃經和手太陽小腸經病變。火針取穴：頰車、地倉、大迎、承漿、顴髎、扳機點。
火針刺法：碘伏常規消毒穴位，將火針置酒精燈火焰外焰上燒至紅亮，每穴快速點刺3~4下，速進疾出，不留針，隔日1次，10次為一療程。扳機點火針點刺方法：找到疼痛的中心點，點刺1針，周圍點刺4針，並在疼痛放射的方向上點刺2~3針。
火針療法是利用一種特殊材料製成的針，將其在火上加熱，燒紅後，迅速刺入人體的一定穴位或部位以達治病目的的一種療法［13］。其治病機制在於溫熱，人身之氣血喜溫而惡寒，溫則流而通之。火針療法藉助火力，激發經氣，調節臟腑，從而使氣血調和，經絡通暢。
金老強調火針治療三叉神經痛時要做到「紅」「准」「快」，才能獲得良好的療效。「紅」是指針體要在酒精燈火焰外焰上燒至通紅時，方可迅速刺入穴位。針體通紅時施術，火針穿透力強，阻力小，並能縮短進針時間，減少患者痛苦。「准」是指穴位要定位準確，因火針進針後不能再調整位置，因此要取得良好的療效，進針時務必選准穴位。「快」是指進針及出針均要快，可減少患者的痛苦，這要求施術醫生平素要練好指力和腕力，以求速進疾出。另外，面部針灸時選針要細，以防引邪入經。
2 詳審病因辨臟腑，辨證論治施毫針
在火針治療的基礎上，金老還注重根據臟腑辨證、氣血辨證等辨證方法對三叉神經痛加以辨證分型，辨證取穴施以毫針治療，以求「整體治療」及「治病必求其本」。
「治病求源」，是金老的主要學術思想之一。金老強調，治病必須追其根，究其源，求其本，方能辨證得體，立法合證而取效。所以，在臨證時，金老尤其重視「審證求因」，為了做到詳審病因，往往不拘泥於單一的辨證方法，而多是靈活運用經絡辨證、臟腑辨證，將兩者相結合，又各有側重，從而達到「求源」的目的，進而指導立法、取穴。
金老認為，面痛發病，風、火、寒邪是外因，肝腎不足、氣虛血瘀是其發病的內因，內外因相互作用導致面痛，而內因往往是發病的主要因素。巔頂之上，唯風可至，外感風寒之邪，風寒之邪襲於面部經絡，寒性收引，凝滯經脈，氣血閉阻，遂致面痛；或因風熱毒邪，浸淫面部，影響經脈氣血運行而發麵痛。精神因素在面痛的發病中也佔有重要地位。七情過極，郁久化火，致肝火上炎至面部經絡，或腎陰不足，肝陽偏亢，引動內風，上竄面部作痛；素體脾虛，或平素嗜食肥甘厚味而致脾虛，或年老正氣虧虛，氣虛則運血無力，日久致血液瘀滯於陽經所行面部發為面痛。
金老認為在臨床中面痛主要有風寒襲絡，風熱襲絡，腎陰不足、肝陽上亢，氣虛血瘀，肝火上炎5種常見證型，詳述如下。
（1）風寒襲絡型：治以祛風散寒、通絡止痛。處方：風池（瀉）、風府（瀉）、健側合谷（平補平瀉）、患側列缺（平補平瀉）。風池為足少陽膽經穴，是祛風止痛之要穴，可疏泄風邪、平息外風；風府為足太陽經、陽維脈和督脈的交會穴，可搜腦府之風邪；合谷為手陽明經原穴，列缺為手太陰經絡穴，聯絡手陽明經與手太陰經，配以合谷，共奏疏利陽明之功。
（2）風熱襲絡型：治以疏風清熱、通絡止痛。處方：大椎（瀉）、曲池（瀉）、健側合谷（平補平瀉）、患側列缺（平補平瀉）。大椎為督脈經穴，《針灸甲乙經》記載：「三陽、督脈之會」，刺之可瀉熱；曲池為手陽明大腸經之合穴，可疏散風熱之邪；健側合谷配患側列缺以疏利陽明之經。
（3）腎陰不足、肝陽上亢型：治以益腎平肝、降逆通經。處方：太溪（補）、太沖（瀉）、健側合谷（平補平瀉）、患側列缺（平補平瀉）、曲池（瀉）。太溪為足少陰腎經之原穴，針以補法，以達滋補腎陰之功；太沖為足厥陰肝經之原穴，針以瀉法，以達平肝潛陽之力，補太溪、瀉太沖，共奏補腎平肝之功；健側合谷配患側列缺以疏利陽明之經；瀉曲池以達瀉熱之力。
（4）氣虛血瘀型：治以健脾益氣、活血通絡。處方：公孫（補）、足三里（補）、中脘（平補平瀉）、支溝（瀉）。公孫為足太陰脾經之絡穴，別走陽明，配足三里，有健脾、益氣的作用；脾與胃相表裡，若脾氣虛，則可取胃之募穴中脘針刺，以健脾和胃、益氣；支溝為手少陽三焦經經穴，針用瀉法，可清利三焦、活血通絡。
（5）肝火上炎型：治以平肝息風。處方：太溪（補）、太沖（瀉）、足臨泣（瀉）、蠡溝（瀉）、中脘（瀉）、曲池（瀉）、三陽絡（瀉）。肝與膽相表裡，根據「表裡配穴法」之「表裡配合」，太沖、蠡溝配足臨泣，均用瀉法，共奏平肝瀉膽之功；中脘、曲池、三陽絡共用，針以瀉法，以達瀉火之力；太溪穴施以補法，以防瀉之力量過大，損傷元氣。本方重用瀉法，為防止瀉之過，兼施以補法，體現了金老臨床中重視針刺手法的學術思想。
3 祛邪扶正有先後，施針重序分上下
針刺順序是針灸取效的關鍵因素之一［14］。對於疼痛範圍大，持續時間長，或伴有面肌抽動者，金老認為多為腎水不足、肝風內動所致，在臨床中對於此類三叉神經痛患者在毫針治療時，多採用上病下取的治療方法，並且強調要先針刺身體下部的穴位，如太沖、太溪等穴，然後再針刺身體上部的穴位，可以起到先引邪下行的作用，很多患者往往在瀉太沖、補太溪後，面痛的癥狀會立即緩解。金老認為，「頭為清竅」，不能受任何外邪侵擾，所以治療頭面部的疾病時，注重針刺順序，邪隨氣行，先引邪下行，再予以扶正，往往能收到奇效。
4 典型病案
患者，男，52歲。初診日期：2014年10月31日。主訴：偶發右側鼻翼旁疼痛7月余，加重1周。病史：7個月前在洗臉時出現右側鼻翼旁一過性放射性疼痛，疼痛劇烈難忍，於外院診斷為三叉神經痛，給予卡馬西平止痛對症治療，未見明顯緩解，疼痛仍時有發作。近1周因熬夜、飲酒後面部疼痛加重，放射至右眼內眥，疼痛呈刀割樣灼痛，劇烈難忍，每次持續約1 min，納好，寐欠佳，二便調。查體：神清，精神不振，面色淡白，面紋對稱，疼痛發作時手掩右面，舌紅、苔薄黃，脈弦緊。中醫診斷：面痛（腎陰不足、肝陽上亢）。治則：益腎平肝，降逆通經。予火針結合毫針治療，火針取穴：四白、迎香、口禾髎、扳機點；操作：火針灼紅後，準確、迅速刺入穴位，每穴快速點刺3~4下，速進疾出，刺畢以干棉球壓穴位4~ 5 s。毫針取穴：太溪（補）、太沖（瀉）、合谷（平補平瀉）、列缺（平補平瀉）、曲池（瀉）、足三里（補）、三陰交（補）。隔日1次，每周治療3次，10次為一療程。治療1次後，患者右側面部疼痛明顯緩解，僅夜間偶有燒灼樣疼痛。治療2周後，患者面部疼痛已明顯減輕，每日發作1~2次，程度較輕。停火針治療，繼續毫針調理。囑患者忌煙酒，慎起居。經2個療程治療，患者面部疼痛消失。隨訪半年，未再發作。
5 小結
經過半個世紀的針灸臨床實踐和研究、發展，針刺具有鎮痛作用已得到了國際針灸界的認可。金老治療三叉神經痛，在診斷上，靈活運用經絡辨證、臟腑辨證等多種辨證方法，辨經與辨臟腑相結合，辨證精細，因證設法，針隨法用；在治療上，火針與毫針相結合，經絡與臟腑並調，在毫針治療時，又強調針刺順序，先下後上，以達到先祛邪後扶正的目的。
金老在臨床中經常告誡我輩，針灸治病廣泛，要想取得好的臨床療效，必須謹遵中醫之「辨證論治」及「治病必求其本」大法，綜合運用針刺手法，如此，方能收到事半功倍的效果。
選自2018年6期《中國針灸》
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