妊娠期糖尿病診斷標準

糖尿病是孕期常見的併發症，其中約85%是妊娠期糖尿病（GDM）。最初是在孕期發現糖耐量受損，這主要是胰島素抵抗的結果。當年在O』Sullivan的研究中預測50%患有GDM的孕婦在產後的22-28年後發展成糖尿病。隨後的研究結果表明孕期患有GDM的孕婦患2型糖尿病的幾率是正常人的7倍。60年前O』Sullivan的研究為GDM的診斷標準定製提供了良好的基礎。如今在美國，常用的GDM篩查和診斷使用的是基於O』Sullivan研究的兩步法，行3小時50gOGTT，並使用Carpenter-Coustan或National Diabetes Data Group的標準。而在世界上大多數的國家，GDM的診斷使用的是2小時75gOGTT，然後使用不同專業組織推薦的診斷標準。在已發表的臨床研究中，GDM缺乏國際的診斷標準一直使某些研究者困惑。因此，GDM診斷標準的規範化可能會改善對患者的關懷。至關重要的是，O』Sullivan最早提出的100gOGTT診斷值是基於隨後可能發展成的糖尿病來設定的，而不是某些圍產期特有的或孕期相關的結果。這個簡單的事實導致GDM整體臨床意義許多年的挑戰。在這種情況下，那些懷疑GDM臨床意義的典型學說，在GDM隊列研究報道中顯示，圍產期結局普遍與GDM相關，如巨大兒僅僅是高比例失調的肥胖率。因此，隨著時間的推移，這些爭論為能夠既確定母體血糖和圍產期結局之間的關係，又形成普遍可接受的GDM診斷閾值的研究設計打下了基礎。

有鑒於此，高血糖和不良妊娠結局（HAPO）的研究是致力於形成國際認定的，能預測不良妊娠結局的GDM診斷標準。這個多中心的國際研究提供分析23316位非糖尿病妊娠的孕婦雙盲2小時75gOGTT的數據。2小時75gOGTT實驗增加的三個值與以下結果增加可能有關，其中有：大於胎齡兒，剖腹產，胎兒的胰島素水平，新生兒肥胖。在調整一些變數後結果是有意義的，包括母體BMI和某些特殊的研究地點。這些發現證明了母體血糖與妊娠結局的連續獨立性關係。此外，這些結果具有普遍性，這是由於該研究的設計和分析具有多種族性，並且還考慮了任何潛在的特殊地域性人口特徵。正是因為葡萄糖值與圍產期結局之間的連續性關係，HAPO研究者建議新的診斷標準需要達成一致。為實現這一目標，國際糖尿病和妊娠研究組（IADPSG）在2008年召開了一個研討會議。參會者對正常和異常糖耐量的定義產生了分歧，他們認為GDM的診斷存在概念上的瑕疵，因為不良結局的風險隨著OGTT值增高而分級。然而，難點是最終圍產期風險應充分與臨床相關，且需要在一定程度上達成一致。IADPSG專案組推薦在妊娠期普遍使用2小時75gOGTT（一步法），當2小時OGTT中任何一個值超標即可診斷GDM。總的來說，使用這個標準，HAPO研究人群中17.8%均可診斷為GDM。美國糖尿病協會最終對IADPSG的方法和傳統的兩步法（100gOGTT）都認可。美國糖尿病協會承認，儘管GDM的診斷率增加，但事實上很少有隨機臨床試驗數據是有關對IADPSG 標準診斷GDM多出來的部分孕婦進行干預治療的。在2013年尤尼斯國家研究所兒童保健和人類發展（NICHD）共識發展大會上有強調GDM的診斷。該會議得出的結論是，衛生保健提供者應當繼續使用兩步法來對GDM進行篩查和診斷，因為還沒有證據證明使用IADPSG的2小時OGTT來診斷的GDM可以明顯改善母體和新生兒的結局，卻會明顯增加醫療保健費用。NICHD共識會議的建議之一是提倡進行關於GDM治療保健利用率和實踐模式的實際效果的隊列研究。不久之後，美國婦產科醫師學會贊同繼續使用兩步法來進行篩查和診斷，同樣提倡在測試方法和診斷標準改變前進行進一步的研究。

在這個問題上，費爾德曼和他的同事們進行了一項回顧性前後隊列研究，以確定一步方法使用IADPSG標準對GDM篩查和診斷與改善孕產婦和圍產期結局的關係，並與兩步方法使用Carpenter-Coustan標準來進行比較。三年半之後，使用Carpenter-Coustan標準診斷的GDM孕婦共513例，使用IADPSG診斷的共847例。GDM的診斷率在研究期間從17%增長到27%。作者們發現，主要結局指標--新生兒中大於胎齡兒分別為10%、9%，以及兩組間其他的圍產期測量指標的差異無明顯意義。還有，在使用IADPSG標準後剖腹產率明顯地增加到20%，以往是16%。目前的問題是，尚缺乏隨機試驗來證明關於使用IADPSG標準診斷GDM是否能改善結局，這項研究的結果間接證明，IADPSG的方法與傳統的CarpenterCoustan兩步法相比，並不能改善結果，有可能實際上是有害的。增加的剖腹產率與GDM的擴大診斷支持這一事實：「GDM」這個詞可能降低剖腹產的門檻。這一發現，除了增加使用IADPSG方法診斷和治療的成本之外，還建議醫師們知道GDM過度診斷的缺點。

費爾德曼的研究人群包括GDM發生率非常高的婦女。但可預測的是，使用IADPSG標準的診斷率會增長到27%。而GDM診斷HAPO人口的總體頻率為17.8%,參與中心報道範圍是9.3 --25.5%。然而HAPO研究人群的GDM總診斷率僅17.8%，而各中心報道的診斷率範圍是9.3-25.5%。在目前的研究中，GDM的高基線率能否在某種程度上解釋研究結果？在GDM基線案列較少的人群中，結果是否會不同？兩個關於輕型GDM的大型隨機對照試驗中發現巨大兒比率的治療效果水平，該試驗中還觀察到GDM的診斷擴展到包括甚至較小程度的碳水化合物不耐受，可能不會達到同樣的臨床效益。在已報道的研究中，子癇前期比率提升的速度，不能跟上通過IADPSG方法增加的GDM。Sacks和他的同事們已經報道，在未治療的孕婦中，子癇前期的比率在滿足IADPSG標準的孕婦中並沒有比無GDM的孕婦人群高。有趣的是，費爾德曼和他的同事們在隊列中用IADPSG標準診斷的GDM中，部分孕婦孕前就有糖尿病。那些預測有更明顯高血糖的孕婦可能會減弱治療效果。然而，在兩組GDM中藥物治療的比率（胰島素或口服製劑）沒有明顯的差異，建議比較兩組高血糖的呈現程度。另一個問題是，IADPSG研究組中有多少孕婦在進行了100gOGTT後不滿足Carpenter-Coustan標準。只有一個隨機對照試驗採用了兩種診斷方法，能確定哪些孕婦只滿足IADPSG標準，而不滿足Carpenter-Coustan標準。在已報道的研究中,這個不為人知的集體的大小可能會影響到整體的結果。

作者也提出一些關於母親體重增長和肥胖對胎兒生長的相對影響的數據和討論。在IADPSG組，產前到產後的體重改變是減少的。NICHD的輕型GDM母胎醫學單位網路隨機對照試驗顯示，治療後孕婦體重增長減少，可能部分原因是由於巨大兒減少了。雖然認識到母親肥胖對新生兒超重的作用超過了母親的血糖，但這些是獨立的影響和附加的風險。此外，採用IADPSG標準診斷的GDM孕婦的新生兒，與採用Carpenter-Coustan標準診斷的GDM孕婦的新生兒相比較，是否會有更多測量出是過度生長的？

這些發現進一步的支持在孕期連續的風險與高血糖相關。他們同樣誘使一部分人去相信，在孕期孕婦保持較低程度的高血糖會改善結局但不幸的是，如今這個證據不存在。從成本效益方面分析，假定IADPSG診斷的GDM治療效果是未經證實的,那麼這種方法只有在產後對2型糖尿病的篩選、鑒別和預防時是符合成本效益的。GDM的診斷增加需要考慮到成本效益和資源分配的影響。為了促進更廣泛的接受IADPSG標準，有些人提出許多增加的診斷表示較少程度的糖耐量降低，實際上，對於GDM監測和產科保健，比傳統方法相比，較少的干預就能獲得低成本的照顧。對GDM關懷採取一個未證實的分層的方法之前，請求進一步的研究是否合理？為使診斷有意義，我們必須能提供經證實是有效的治療方案且為無害的。只有在過去的這十年中，我們利用已經建立的診斷標準首先給出GDM治療的證明。關於採取IADPSG標準的述評，Long曾說：醫學專家的建議應當是建立在高水平的RCT證據基礎上的。因此，結果就是在GDM採取新的診斷標準之前我們必須謹慎並等待進一步的研究。

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