慢乙肝患者治療期間的藥物安全解析，誰更勝一籌？

乙肝是一種需要長期治療的慢性疾病，而且隨著患者年齡的增長，腎功能逐漸下降，骨密度減少，罹患其他慢性疾病的風險也隨之增加。因此，在治療過程中，藥物的安全性很重要，這也是乙肝患者在選擇治療藥物時要重點考量的問題。

乙肝抗病毒藥物的安全性

已在我國上市的乙肝抗病毒藥物有6種，包括拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）、恩替卡韋（ETV）、替比夫定（LdT）、替諾福韋酯（TDF），以及新上市不久的富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）。

拉米夫定（LAM）是最早上市的抗病毒藥物，長期用藥安全性高，但是比較容易產生耐葯；

阿德福韋酯（ADV）和替諾福韋酯（TDF）因大量需通過腎臟排泄，可造成腎臟損傷，但是富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）的風險相對阿德福韋酯（ADV）更低；

恩替卡韋（ETV）長期用藥總體而言也是比較安全的，但對於核苷類藥物的經治患者則容易發生耐葯；

替比夫定（LdT）在少部分患者中會有神經肌肉毒性；

富馬酸丙酚替諾福韋（TAF），對初治患者及經治患者整體安全性和耐受性好，根據AASLD2018公布的144周數據，與TDF對比，對腎臟和骨骼有更高安全性。

在這6種藥物中，ETV、TDF及TAF是被國際各大肝病指南推薦的慢乙肝一線用藥，整體安全性毋庸置疑。三者最大的不同點，是藥物代謝方式對腎臟的影響，因此我們重點分析一下。

腎臟是機體的排泄器官，而這些藥物主要或全部以原型從腎臟排泄，可能造成腎臟損傷；另外，大約40歲之後，腎臟功能會有所下降，甚至出現某些腎病（比如蛋白尿等），因此下面主要看一下這3種一線藥物的腎臟安全問題。

1、ETV

雖說ETV長期用藥是比較安全的，但是在長期治療過程中，也還是會有部分患者會出現腎功能下降的情況。

2、TDF

有研究報道顯示，存在少量患者在使用TDF期間出現慢性腎小管損傷、eGFR下降和骨礦物質密度下降等情況，甚至還有發生范可尼綜合征的病例報道。不過，這種情況屬於少數。

3、TAF

TAF直接靶向作用於肝臟，其血漿半衰期達31min，顯著長於TDF的0.4min，在血漿中更穩定，減少了絕大部分TFV在血漿中的暴露，因此對腎臟和骨骼的損害更小。

三者比較：AASLD指南表示，ETV和TDF所致潛在腎臟和骨骼疾病風險無顯著差異；TAF對比TDF治療慢乙肝的III期臨床試驗144周數據顯示，TAF所致骨骼和腎臟損害的風險發生率低於TDF，TAF持續表現出腎臟和骨骼安全性的改善。

由此可見，相比於ETV和TDF，TAF在腎臟及骨骼的安全性更高，至於其他不良反應，TAF最常報告的不良反應主要為頭痛、噁心和疲勞，均屬於輕度至中度，在可接受的範圍內。

（圖片來源：攝圖網）

TAF在特殊人群中的安全性如何？

1、妊娠期婦女

在動物實驗中，也沒有發現其存在直接或間接的生殖毒性。中文說明中提示，如有必要，可考慮在妊娠期間使用TAF。

2、哺乳期婦女

由於不能排除TAF對哺乳期兒童的風險，因此哺乳期間不應使用TAF。

3、兒童

TAF說明書中的使用範圍為治療成人和青少年（12歲以上，體重超過35kg）慢乙肝，而其對於12歲以下或體重

4、老年人

無需針對年齡為65歲及以上的患者進行TAF劑量調整。

（圖片來源：攝圖網）

5、腎功能不全者

對於輕、中、重度的腎功能不全的患者，無需調整TAF的劑量。

在進行血液透析當天，應在血液透析治療完成後給予TAF。

對於CrCl

6、肝功能不全者

無需針對肝功能損害患者進行TAF的劑量調整。不過，建議對在失代償性肝病以及Child-Pugh評分＞9（C級）的患者進行嚴密的肝腎功能相關指標監測。

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