扶正固本治療痹症醫案

扶正固本治療痹症

□ 馮震 西安市新城區樹錦國醫館

姚樹錦主任醫師為陝西太和醫學流派第四代傳人，第二、三、四、五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，陝西省首屆名老中醫，臨證50餘載，擅長診治各種疑難雜症，茲將其治療痹症經驗總結於下。

細窮源流，各家學說治法異

痹症是指由於風寒濕熱等外邪侵襲人體，閉阻經絡，氣血運行不暢，引起肢體關節，肌肉的疼痛、腫脹、重著、麻木，甚或活動不利的一類疾患。

痹症病名首見於《內經》，有「痹論」專篇。該篇指出了風、寒、濕是致病的主要因素，還提到飲食居處為其病本，並從感邪季節和受邪部位的不同，分為骨、筋、脈、肌、皮五痹。

張仲景《傷寒論》中的「風濕」與《金匱要略》中的「濕痹」均為痹證範疇，他以「歷節痛、不可屈伸」「其痛如掣」「諸肢節疼痛」的特徵定名了歷節，並列中風歷節專篇。

張景岳以陰證、陽證別寒熱，認為「治痹之法，只宜峻補真陰，宣通脈絡，使氣血得以流行，不得過用驅風等葯，再傷陰氣，必反增其病矣」。朱丹溪認為：「彼痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其後或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或卧當風，寒涼外搏所致」，故其治療不離四物湯、潛行散及黃柏、牛膝、生甘草、桃仁、陳皮、蒼朮、薑汁等葯，並隨證加減，可謂發前人所未發。

李東垣主張用活血的方法治療痹症。王清任進一步闡發此理論，認為痹症病因，乃在瘀血。其曰：「縱逐風寒，去濕熱，已凝之血，更不能活，如水遇風寒，凝結成冰，病成而風寒已散，明此理，治痹症何難，故治痹症，以古方治之不效，用身痛逐瘀湯，若微熱加蒼朮，黃柏，若體虛加黃芪。」

治病求本，溫補腎陽益腎陰

姚樹錦認為，痹症的形成與風寒濕等外邪相關，然究其根源多為正氣虧虛。正氣不足，氣血虧虛，營衛失調，腠理空疏，衛外不固，則虛邪賊風趁虛而入。病邪既入，正氣又無力驅邪外出，以致風寒濕邪逐漸深入，留於經絡臟腑，病情纏綿，久病及腎。腎為先天之本，主骨生髓，腎氣壯則五臟六腑皆強，腎精足則氣血津液皆盛，故治本應以補腎為先。痹症為頑疾，多夾雜有濕邪，臨證還需以補陽為要。補陽首選紅參、鹿茸。紅參味甘，性溫，大補元氣；鹿茸補陽益精，強筋壯骨，二者伍用，補陽益氣之力倍增。待腎中陽氣充足，則雲開日出，陰霾盡散。再以杜仲、川斷滋補肝腎，強壯筋骨。腎為水火之臟，補陽勿忘和陰，以鹿角膠、龜板膠、阿膠等血肉有情之品，一則補益精血而濡潤筋骨；二則滋潤以防補陽太過傷陰。

急則治標，祛風通絡調氣血

治療疾病要抓重點，風濕類疾病往往以痛腫開始，以強直變形為後果，故而在治療過程中要注意止痛消腫的環節。解除病人痛苦同時又能截住變形強直的途徑。在疾病初期出現痛腫時，應先疏通經絡，祛寒除濕。姚樹錦臨證時常用自擬鎮痛飲（乳香，沒藥，土元，細辛，血竭等）加減治療，辛溫宣通行其瘀滯。或以當歸四逆湯溫經散寒，通其血脈。臨證見肢體麻木不仁者，用黃芪桂枝五物湯，養血合營，補氣通絡，酌加當歸、雞血藤、芥穗炭等養血祛風，取「治風先治血，血行風自滅」。痹症多為風邪日久客於筋骨，常膠著難除。雖有辛溫之葯，宣通之劑，但其力仍有不逮，故選補陽還五湯，以大劑量黃芪益氣活血。氣能生血，氣足血亦旺，氣足自無頑麻。又因補血不忘疏絡，再以小劑量三七粉沖服，以求化瘀而生新。

培補中土，祛邪切勿犯胃氣

脾胃為後天之本，氣血生化之源。歷代醫家都十分重視脾胃。其中「治病勿犯胃氣」為許多醫家所遵循的原則。故姚樹錦自擬方「鎮痛飲」中，常加入健脾養胃藥，如生山楂、雞內金。一可矯正乳香、沒藥、血竭等傷脾礙胃的偏性，有利於藥效更好的吸收；二是痹症的療程比較長，服藥日久，易傷脾胃。若患者為素體脾胃虛弱者，則單純的消食和胃藥不足為用，此時應以四君子湯為基礎隨證化裁。一防一治，防治並行，不但是「治病勿犯胃氣」的體現，也是「治未病」思想的突顯。

醫案

張某，女，51歲，工人，2012年11月29日初診。主訴：全身肌肉、關節疼痛、灼熱反覆發作2年。2年前無明顯誘因出現雙手指關節紅腫疼痛、灼熱，繼而波及全身肌肉，關節遊走性疼痛，醫院化驗多次顯示血沉偏高，類風濕因子、自身免疫系列（-），甲狀腺功能（-），肌肉活檢（-），間斷服甲氨蝶呤，白芍總苷等，但效果不著。就診時全身肌肉、關節灼熱、腫脹、疼痛、僵硬，入夜難忍，口乾欲飲，心煩易怒，腰背、肩臂等疼痛呈走竄性，局部皮色正常，胸悶氣短，大便正常，關節無紅腫、結節，膚色如常，切之不熱，舌淡暗有瘀點，苔薄膩，脈沉細。

辨證：病久正虛，感受外邪，氣滯血瘀，臟腑失和。

治法：活血止痛，疏經通絡，調理肝脾。方選鎮痛飲合四妙散加減。

處方：乳香10g，沒藥10g，甘松10g，蘇木10g，降香10g，土鱉蟲10g，血竭3g，桂枝10g，白芍15g，細辛3g，甘草10g，蒼朮10g，黃柏5g，川牛膝10g，生薏米30g，生山楂15g，雞內金10g，砂仁6g（後下），沉香3g（後下），三七6g（沖服）。7劑。水煎服，日1劑。

二診：服藥後全身肌肉、關節疼痛減輕。仍胸悶、氣短，右肩走竄性腫脹疼痛，舌淡紅、苔薄膩，脈沉細。宜養心益氣，滋陰養血。上方加西洋參10g，龜板15g，鱉甲15g，14劑。

三診：周身肌肉關節痛十去七八，氣短胸悶較前減輕。舌淡暗胖，邊有齒痕，苔薄白，脈細弦。治宜溫腎助陽，行氣通絡。

處方：黃芪60g，當歸10g，血竭3g，甘草10g，桑枝30g，通草6g，土鱉蟲10g，川牛膝10g，川斷15g，杜仲15g，麥冬10g， 五味子10g，紅參15g（另燉），鹿茸1g（另燉）。14劑。

四診：患者訴唯感偶有氣短胸悶，神疲乏力，關節不適，舌淡胖暗，邊有齒痕，苔薄白，脈細弦。宜溫腎益氣，補益精血。

處方：紅參15g（另燉），麥冬10g，五味子10g，山萸肉15g，龜板膠6g（沖），鹿角膠6g（沖），阿膠6g（沖），山藥30g，川牛膝10g，沉香3g（後下），三七6g（沖），鹿茸1g（另燉），生山楂15g，雞內金10g，砂仁6g（後下）。

以本方為基礎加減調理月余，諸症消失。後以散劑調理。隨訪1年病情穩定。

姚樹錦常言：「善用兵者，必先屯糧，善治邪者，必先養正」。痹症的治療，從根本上應扶正固本，對於有腫痛、麻木癥狀的患者，應首先快速止痛退腫，祛風通絡，以免貽誤病機，但這只是治標之法。一旦痛減腫消後，一定要治本，切勿全部運用祛風通絡葯，圖一時之快。治療最終還是應回到扶正固本，補肝腎壯筋骨，並把「治病勿犯胃氣」的思想貫穿始終。（馮震）

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