越多越好？如何避免過度治療？

菠蘿說

去年底，菠蘿聯合腫瘤知道，精心製作了一套新的科普文：《她說（HER）：菠蘿解密乳腺癌》。

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 文| 菠蘿

對於癌症治療，有兩個大的問題，

一是對晚期癌症的辦法有限，二是對早期癌症的過度治療。

我們大多關注第一點，前面多數文章也都是集中討論晚期患者的治療新葯，但事實上，第二點同樣有巨大的影響，尤其對於乳腺癌而言。

乳腺癌是女性第一大癌症，隨著檢測意識和水平提高，越來越多早期乳腺癌患者被發現。對於她們的最佳治療方法是什麼，即使在醫生中間，也存在巨大爭議。

核心問題，在於如何平衡「過度治療」和「治療不足」二者的風險。

不同醫生的選擇和喜好是不同的。

比如，在手術選擇上，有的醫生會傾向全乳切除，認為切得乾淨最重要。有的醫生則傾向用保乳手術，認為減少損傷最重要。

在手術後的輔助化療上，有的醫生傾向於只要有風險就化療一段時間，不怕一萬隻怕萬一，而有的醫生傾向於觀察，盡量避免化療使用。

這些爭議，固然和醫生性格有關，但更重要的，是長期以來沒有幫助判斷的證據。

要解決這些問題，盡量避免過度治療，還是得靠嚴謹得研究，靠數據。

近期的一些研究顯示，其實很多早期乳腺癌患者可以避免化療，或者乳房全切手術。

2016年，頂尖的《新英格蘭醫學雜誌》發表了一個歐洲大規模臨床試驗結果，

證明藉助一種新型基因檢測技術，可以幫助很多早期乳腺癌患者規避化療，因為化療對她們沒有任何好處！

一直以來，如果早期乳腺癌患者有一些「臨床高風險」的特徵，比如年齡低於50歲，有淋巴結轉移等，那手術和放療後，通常都要再進行化療，這被稱為輔助化療。

之所以有這樣的操作，是因為以往臨床試驗顯示，整體而言，輔助化療能降低複發率，提高生存率。

但我們都知道，化療滋味很難受，而且對身體有損傷，可能帶來長期副作用，對很多年輕女性患者甚至造成不育。

自然而然的，我們要問：化療到底對多少人有好處？是不是有些人其實不化療也不會複發？

現在通過基因檢測發現，47%的患者其實可以不化療。

有

公司開發了一種能預測乳腺癌複發風險的基因檢測方法，叫MammaPrint。它能通過對70個風險基因的檢測，來評估乳腺癌的「基因風險」，

這個指標結合傳統的「臨床風險」，能對早期乳腺癌患者帶來更準確的風險判斷。

研究發現，

在「臨床高風險」患者中，有54%是「基因高風險」，

對於這部分「雙高」患者，輔助化療對顯著降低複發風險有很大的幫助，這部分人應該繼續化療。

但關鍵是 「臨床高風險」中，那46%的「基因低風險」患者。

這些人在傳統標準下都需要輔助化療，但是真的有必要嗎？如果不化療，生存率如何呢？

研究結果讓人吃驚！

對這部分患者，即使不化療，5年生存率已經超過97%

！

即使不化療，也有近95%患者不會轉移複發！雖然使用化療後，這個數字還能提高1%，從95%到96%，但考慮到化療帶來的強烈副作用，對生活質量帶來的負面影響，我相信不化療才是更明智的選擇。

早期乳腺癌，也可以進行精準醫療！

值得一提的是，這個70個風險基因檢測方法最早發表於2002年！經過14年漫長的後續研究和商業開發，上萬人的臨床試驗，才終於得到了嚴謹的結論。單單這項研究，就有可能每年讓幾十萬乳腺癌患者避免完全不需要的化療。

必須為科學家點贊！

除了要不要化療，早期乳腺癌患者還會面臨一個困難選擇，

是乳房切除，還是做保乳手術？

乳房切除不僅影響外貌美觀，而且會帶來身體損傷。但很多醫生認為這樣的手術更徹底，能降低複發風險，增加存活率。

但也有一些醫生，願意選擇更加溫和的保乳手術+放療的方式。

到底哪一種更好呢？

支持兩方的數據都有。

隨著長期跟蹤數據的出現，近年來越來越多人開始支持「保乳手術+放療」。

比如，2016年在《柳葉刀·腫瘤學》發表的歐洲大規模研究顯示：

使用「保乳手術+放療」不僅對身體損傷更小，而且複發率低，生存時間長！

這個結論來自對來自荷蘭3萬7千多名早期乳腺癌患者，超過10年的追蹤研究。

統計顯示，

接受「保乳手術+放療」患者10年生存率是76.8%，而接受「乳房切除」患者卻只有59.7%。

顯然並不是切得越多越好！

排除其他影響因素以後，「保乳手術+放療」患者10年生存的概率增加了20%！這是很驚人的。我相信，即使這個數值是0%，很多患者也會選擇「保乳手術+放療」，而不是「乳房切除」。

為什麼保乳手術效果反而更好？

研究者認為主要差異不是來自手術本身，而是來自放療。

這個猜想現在還沒有被證明，但最近確實有研究發現，

對癌細胞進行大劑量放療，除了直接殺死被照射地癌細胞，還有可能激活針對癌細胞的免疫反應

這或許才是保乳手術配合放療能降低患者複發率的重要原因。

目前，乳房切除 vs 保乳手術+放療的爭議還在繼續。

或許有些情況乳房切除有一定優勢，但至少，保乳手術+放療是一個非常值得考慮的選項，千萬不要抱著「不怕一萬，就怕萬一」的心態，貿然選擇治療方法。

必須要指出的是，研究論文永遠只能提供參考數據，而

治療方式的最終決定權永遠在患者自己。

我經常說，只要是患者在充分了解信息，權衡利弊後做出的決定，都是正確的決定！

即使為了降低1%的風險而選擇化療，也是無可厚非的。

隨著基因檢測等技術發展，以及長期跟蹤臨床試驗數據的出現，對於早期癌症怎麼治最好這個問題，答案會越來越清晰。我相信：慢慢地，很多早期患者會開始接受越來越少，越來越溫和的治療。

少，有時比多好。這就是精準醫療。

追更有禮

菠蘿老師的乳腺癌新作《她說（HER）：菠蘿解密乳腺癌》連載開啟！

每期科普的文末，我們都會出一道關於乳腺癌知識的測試題，作為下一期內容的預告，也會在下一期公布答案。

測試題#19：

問題：下列哪一個

免疫療法，還沒有在

A: 抗體藥物

B: 

PD-1/PD-L1 抑製劑

C: 

腫瘤浸潤淋巴細胞療法

D: CAR-T免疫療法

上期

答案公布

（點擊這裡，回顧上一期精彩內容）

答案：D , 好心人的建議不是乳腺癌治療應該考慮的具體因素。

解析

：

癌症治療方案的制定，需要依靠醫生的知識和經驗，尊重患者的個人意願的狀態，同時參考患者家裡的經濟狀態。不要盲目聽從沒有經過科學檢驗的好心人建議，一切治療方法，要以醫生的專業判斷為主。

本文首發在公眾號「粉菠蘿」

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