幽門螺桿菌是誘發胃癌的變色龍，為什麼吃很多抗生素依然殺不死它

你是否碰到過殺不死的幽門螺桿菌，它們儼若細菌中的小強，生存技能超強；你是否碰到過總是捲土重來的幽門螺桿菌，它們如惡魔一般，無法驅散。

人們對幽門螺桿菌越來越重視的今天，對它的恐懼也有增無減。

我的學生十萬君最近就總是接到朋友的求助電話，他們的問題如出一轍，為什麼幽門螺桿菌怎麼殺都殺不死，都殺好多次了！十萬君不知該如何回答，只能求助我。

我對十萬君說，知己知彼方能百戰不殆，要想和幽門螺桿菌打一場硬仗，我們首先得了解它是個怎樣的敵人，我沉思了一會，然後說了兩點，一，我們的敵人是一種細菌，它的生命力強大，能夠經受胃酸的圍攻；二，它是狡猾的敵人，會隨著環境改變而改變。

十萬君忍俊不禁，老師，我倒覺得幽門螺桿菌更像是變色龍！

我點點頭，也可以這麼形容，對付這種變色龍，最有效的藥物當屬抗生素，但遺憾的是，雖然人類發現和合成的抗生素有幾千個品種，但是絕對多數對幽門螺桿菌都是無效的，這就好比雞蛋碰石頭，結果可想而知，到目前為止，醫學上殺滅幽門螺桿菌的常用抗生素有阿莫西林，克拉黴素，左氧氟沙星，四環素，甲硝唑，呋喃唑酮。

可以這麼說，抗生素的發現，在細菌治療史上具有劃時代的意義，1929年英國細菌學家弗萊明在培養皿中培養細菌時，偶然發現從空氣中落在培養基上的青黴菌長出的菌落周圍沒有細菌生長，他認為是青黴菌產生了某種化學物質，分泌到培養基里抑制了細菌的生長，這種化學物質便是最先發現的抗生素——青黴素，1943年青黴素被廣泛應用於臨床，迄今七十多年的時間過去了，雖然抗生素的種類越來越多，但是細菌卻越來越強大，所以抗生素其實是一把雙刃劍，一方面它能夠殺滅細菌拯救生命，另一方面它也能導致細菌耐葯，捲土重來的細菌往往更可怕，最近幾年，甚至有國家報道了超級細菌感染的現象。

超級細菌？十萬君一臉的驚恐，老師我想起來了，2010年，印度曾報道了攜帶NDM－1抗藥基因的超級細菌，當時在全世界都引起了不小的恐慌呢，大家生怕它會引起大範圍傳播。

說的對，我們都知道超級細菌就是對所有抗生素都產生了耐藥性的細菌，一旦感染這種細菌，結局只能是聽天由命！而細菌之所以會耐葯，其中一個重要的原因就是抗生素的濫用。

眾所周知，不光印度是抗生素使用大國，中國也是，國內每年產抗生素原料大約21萬噸，出口3萬噸，其餘自用（包括醫療與農業使用)，人均年消費量138克左右(美國僅13克)。

在中國的住院患者中，抗生素的使用率則高達70%，其中外科患者幾乎人人都用抗生素，比例高達97%，所以抗生素濫用的現象在國內格外普遍，這還真不是危言聳聽！

濫用抗生素，最嚴重的後果就是產生更強大的耐葯菌，甚至是超級細菌，最後無葯可用。

第一，幽門螺桿菌的耐葯情況。

話題再回到幽門螺桿菌上，也許你就能理解，為什麼很多人儘管吃了抗生素，但依然無法殺滅幽門螺桿菌，其中最重要的原因就是，幽門螺桿菌已經對抗生素產生了耐葯。

我對十萬君說，你用變色龍來形容幽門螺桿菌非常貼切，事實上它不但能夠經受住嚴峻環境的考驗，還可以通過自身染色體的基因突變，從而對多種抗菌藥物產生耐藥性。

到目前為止，在已知的治療幽門螺桿菌的抗菌藥物中，Hp對甲硝唑、左氧氟沙星和克拉黴素耐葯的廣泛流行，是導致根除失敗的重要因素。

醫學上，克拉黴素被廣泛應用於呼吸系統感染，甲硝唑作為常用的抗厭氧菌藥物，被廣泛應用於口腔感染，婦科炎症、寄生蟲感染等疾病，使用頻率高，耐葯率自然隨之提高。

近些年，隨著喹諾酮類抗生素被廣泛用於臨床，導致左氧氟沙星的耐葯率也越來越高。

在很多地區，近些年報道的Hp原發耐葯率克拉黴素可以達到20%-50%，甲硝唑為40%-70%，左氧氟沙星為20%-50%。Hp甚至可以對這些抗生素髮生二重、三重或更多重耐葯。試想，如此高的耐葯率，又怎麼可能更好地殺滅幽門螺桿菌？

除了這三種藥物，剩下的可供選擇的藥物也不多了，因為抗生素的濫用，阿莫西林、四環素、呋喃唑酮這些可以治療幽門螺桿菌的藥物也都將岌岌可危。

第二，幽門螺桿菌耐葯的原因。

真想不到細菌耐葯竟然這麼可怕，以後我一定不敢亂吃抗生素了。十萬君用手捂著胸口，顯得心有餘悸。我點點頭，遺憾的是，很多人並沒有意識到濫用抗生素帶來的嚴重後果，一方面，濫用抗生素導致幽門螺桿菌耐藥性越來越強，另一方面，細菌的致病能力也隨之增加。

研究發現在幽門螺桿菌致病中起重要作用的主要是兩種毒素，空泡細胞毒素( VacA) 和細胞毒素相關蛋白( CagA) ，它們與疾病的嚴重程度密切相關，對根除治療也有一定影響。

一項荷蘭的研究發現，感染CagA /VacAs1 菌株的消化性潰瘍患者幽門螺桿菌根除率明顯增高，而CagA 陰性菌株患者幽門螺桿菌的根除率則是降低的，原因可能為此類菌株的複製速度低於CagA陽性菌株，從而導致其對抗菌藥物敏感性降低。

太強悍了，難怪很多患者會說幽門螺桿菌怎麼殺都殺不死。十萬君感慨道。

雖然細菌是否耐葯和強大的致病能力決定了我們是否能夠殺死它，但是對付變色龍，細節同樣決定成敗，當治療失敗的患者再次找到我們的時候，我們往往不會立刻更改藥物，而是會詳細詢問病史，個人用藥史，從中總能找到一些蛛絲馬跡。

比如患者根本沒有諮詢過專業的消化內科醫生，他們跑到藥店直接購買藥物，一些非專業人士的建議很可能不夠全面，我們都知道每個患者都是獨一無二的個體，那麼口服藥物治療幽門螺桿菌也一定不是一模一樣的，該吃什麼葯，怎麼吃，吃多久，這些都是決定幽門螺桿菌是否能夠被殺滅的重要因素，舉個例子，我半年前曾經遇到一名老年患者，跑到藥店去買抗幽門螺桿菌的藥物，藥店銷售人員直接為其推薦了頭孢克肟，事實上，這種比較高級的頭孢類抗生素，對幽門螺桿菌則是完全無效的。

比如患者的依從性很差，有些患者的確諮詢了專業的消化內科醫生，他們拿到治療幽門螺桿菌的藥物，但是並沒有遵醫囑按時口服，而是斷斷續續服用，有的患者害怕藥物劑量太大，私自將藥物劑量減少，我曾經碰到過一名患者，醫生明明給他制定的療程是十天，他卻僅僅只吃了五天，試想，用藥都沒有達到療程，怎麼可能會收到好的效果？

比如患者沒有注意到服藥期間應該避免的一些不良生活習慣，有的患者愛抽煙，喝酒，醫生在開具藥物的時候即使已經反覆告知要避免，但有的患者根本不聽，肯定的說，抽煙能夠影響幽門螺桿菌的治療效果，國外有研究顯示，吸煙的十二指腸潰瘍患者的幽門螺桿菌根除率明顯低於不吸煙者，至於喝酒，就更不用說了，我們都知道，酒後服藥，特別是抗生素，很有可能會發生雙硫侖樣反應，這是極度危險的服藥方式，就算僥倖沒發生，但是酒精能夠刺激胃酸分泌，而治療幽門螺桿菌其中重要的一點就是要抑制胃酸分泌。

正因幽門螺桿菌的頑強和細菌耐藥性的增加，使得抗幽門螺桿菌方案必須要聯合用藥，面對強大的敵人，單槍匹馬的英雄主義並不可行，所以當患者問我們，醫生，可否只吃一種葯來控制幽門螺桿菌？我們的回答肯定斬釘截鐵，絕對不行！

要知道，單獨用藥不但殺不了幽門螺桿菌，還會進一步增加耐葯率。我們要做的，就是在幽門螺桿菌發生基因突變之前，將其扼殺在搖籃之中，所以此時必須要聯合用藥。

第三，三聯或四聯療法究竟哪個更有優勢？

說到聯合用藥，我就要考考我的學生十萬君了，怎樣聯合？

十萬君說到了目前國內流行的三聯和四聯療法。

我點點頭，為了更好地理解，我們可以引入三國的理念，幽門螺桿菌相當於強大的魏國，我們都知道無論是蜀國還是吳國，實力都不足以和魏國相抗衡，但是一旦蜀吳聯合呢，局面就變得完全不一樣了，所以才有了歷史上著名的連蜀抗魏，治療幽門螺桿菌同樣需要強大的組合，先說三聯療法，一般是1種PPI（質子泵抑製劑） 2種抗生素，療程7-14天。

不幸的是，隨著幽門螺桿菌耐葯率的上升，標準的三聯療法的根除率已低於或遠低於80%，療程從7 d 延長至10 d 或14 d，根除率也僅能提高約5%。

幸運的是，鉍劑四聯療法治療幽門螺桿菌的優勢依然顯著，目前四聯療法是1種PPI 1種鉍劑 2種抗生素，多項研究都證明它是安全有效的，相對於三聯療法，療效更為突出。研究發現，即便在克拉黴素、左氧氟沙星和甲硝唑高耐葯率情況下，加入鉍劑仍能提高Hp根除率。

正因如此，2012 年4 月26 -27 日在江西井岡山召開的第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告會上，專家們一致認為採用鉍劑四聯療法治療幽門螺桿菌最符合目前我國國情，鑒於延長療程可在一定程度上提高療效，故推薦的療程為10 天或14 天，放棄7天方案。

共識報告會也列出了五種鉍劑四聯方案供大家選擇，分別是PPI 鉍劑 阿莫西林 克拉黴素，PPI 鉍劑 阿莫西林 左氧氟沙星，PPI 鉍劑 阿莫西林 呋喃唑酮，PPI 鉍劑 四環素 甲硝唑，PPI 鉍劑 四環素 呋喃唑酮。

2016年12月15日至16日來自全國消化病學和Hp研究領域的專家又在浙江杭州召開了第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告會，在第四次共識的基礎上，又增加了兩種鉍劑四聯方案，分別是PPI 鉍劑 阿莫西林 甲硝唑，PPI 鉍劑 阿莫西林 四環素。除含左氧氟沙星的方案外（作為補救治療備選），其他方案不分一線和二線。

第四，治療失敗後的選擇。

說到這，十萬君提出了新的疑問，既然四聯療法是目前治療幽門螺桿菌感染的最佳選擇，那麼，如果連四聯療法都治療失敗了，又該怎麼辦？

的確，臨床上我們經常能碰到一些患者，他們的服藥方式、服藥療程都沒問題，但是因為細菌的耐藥性，使得抗生素無法發揮療效最終導致治療失敗，碰到這樣的患者，我們往往會更換抗生素，同時繼續給予PPI和鉍劑，再使用一個療程，這就是補救治療，如果殺菌成功那麼萬事大吉，如果再次治療還是失敗，這時候，醫生和患者都必須認真分析，總結經驗。

首先，兩次治療都失敗了，那麼接下來治療失敗的可能性同樣很大，伴隨藥物使用周期的延長，可能會出現不良的毒副作用，比如鉍劑，1-2周雖然都是安全的，即便服用後大便會變為黑色，也不必過於擔心，但是如果連續使用時間持續3周以上，患者就可能出現各種異常表現，因為鉍屬於重金屬，長期服用可能造成鉍在體內的累積，引起鉍中毒，如果鉍大量沉積於腦部和腎臟，就會引起尿毒症、記憶力變差、精神錯亂、頭痛等癥狀，另外，抗生素的長期使用，會引起腸道菌群失調，加重幽門螺桿菌的耐藥性，出現雪上加霜的現象。

其次，經歷連續的失敗，我們還要考慮有無必要再殺下去，比如只是患者主動要求根除幽門螺桿菌，並無其他器質性疾病，類似情況我的建議是完全沒必須再進行更多療程的殺菌治療，休息半年到一年，重新複查胃鏡和幽門螺桿菌後再求助醫生，如果碰到胃黏膜相關淋巴瘤、消化性潰瘍、有胃癌危險的胃炎( 嚴重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴重萎縮性胃炎等)，因為幽門螺桿菌和它們密切相關，如果不殺滅幽門螺桿菌，這些疾病有可能惡化，所以我的觀點是，利大於弊，權衡之後可以繼續殺。

當然，我們也不能一條道走到黑，在選擇新的抗菌藥物前，我們可以考慮進行葯敏試驗，以選擇敏感抗菌藥物，但是因為條件要求高，所以目前只有一些科研結構才能開展。

相信在不久的將來會有準確率高、價格公道、試驗過程簡單易行的商品化試劑盒問世，我們完全可以在患者初次治療前就進行葯敏試驗，以此來選用敏感的抗菌藥物，這樣不但能提高初次治療的療效，還能減少抗菌藥物的濫用和耐葯菌株的蔓延！

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