膠布堵塞皮託管闖大禍 墜毀的波音757和70人遇難的秘魯航空603號航班
喬善勛/文
一塊膠布怎麼會和空難聯繫上？這平時看似風馬牛不相及的東西，在現實世界中卻真實的發生了。一塊膠布不僅導致一架搭載70人的波音757墜入太平洋，更深遠的影響了整個航空業。
秘魯航空603號航班是從美國邁阿密國際機場飛往智利聖地亞哥阿圖羅·梅里諾·貝尼特斯准將國際機場，中間經停秘魯豪爾赫·查韋斯國際機場的定期航班。1996年10月2日一架波音757型客機失控的狀態下，無助的飛行了恐怖的半個小時後，最終墜毀在太平洋里，事故造成70人遇難。
當時沒有人知道事故的具體原因，調查員在駕駛艙語音記錄儀里找到了答案，他們發現是一個人為的小疏忽最終引發連鎖反應，導致最終的悲劇發生。
圖1、秘魯豪爾赫·查韋斯國際機場
秘魯航空公司創建於1973年，總部位於秘魯利馬，為秘魯國家航空公司，1999年終止運營。10月2日凌晨0點30分，603號航班準備從秘魯利馬國際機場起飛，執飛此航班的飛機是一架機齡4年的波音757型客機，在當時這也是一架以安全著稱的高科技客機。603號航班客機的編號是N52AW，累計10654飛行小時和2673起降周期。
航班機長是艾瑞克·施萊弗，58歲，他累計21955飛行小時。副駕駛是大衛·費南德茲，42歲，他累計7954飛行小時。此次航班搭載著61名乘客和9名機組成員，乘客多半都是要回家的智利人。
凌晨0點40分，603號航班的飛行員做完了各項起飛前的檢查工作。這架秘魯航空公司的波音757型客機，搭載了新一代電腦控制系統。機械故障和人為疏忽都一樣，飛行員要使用中央資料系統將誤差值降到最低。
圖2、秘魯航空塗裝的波音757型客機
603號航班起飛時一切正常。但是在起飛後飛行員便發現了儀錶數值的反常，高度表陷入了停滯狀態。飛機高度表是指示飛機離地的高度，603號航班的數值一直顯示為零，但當時飛機一直在高空中飛行。
這架波音757型客機擁有3個高度計，一個為機長使用，一個副駕駛使用，還有一個是備份用。三個高度計都不能使用，緊接著又有一個重要的儀器罷工了，空速表的指示也是零。
603號航班離開了利馬市飛向了太平洋上空，由於空速表和高度表的缺失，飛行員只能靠感覺來飛行。此時利馬航管中心一直和航班保持有聯繫，空管員發現航班的高度和航道之間有問題，飛行員沒有注意到新的警示信息，所以也一直未能及時調整操控飛機左右的方向舵。
圖3、波音757的皮託管示意圖
駕駛艙儀器發出方向舵比率警示的時候，飛機內會閃著黃褐色燈光和警報聲響。發動機警報系統也會提醒方向舵比率，這也是減少方向舵角度的系統，飛機在加速的過程當中都會使用到。系統在偵測到錯誤或不當信息時，就會因為感應到故障而發出警報。警報信息都是由飛機的中央電腦系統發出，但是飛行員並不知道原因何在，突然高度表開始跳動，高度表的指數突然又恢復正常狀態。
0點43分，施萊弗機長想啟動飛機的自動駕駛儀，機上搭載的三台飛行控制電腦要兩台同時下達一致的指令，才能執行自動駕駛功能。但是施萊弗的儀錶數值和大衛的截然不同，因此無法啟動自動駕駛儀。
客機上又出現另外一個警報信息，儀錶上顯示馬赫數配平，這是調整飛機的系統，能改變機尾水平安定面的角度，提示機身並未呈水平飛行狀態，但這架客機處於正常的飛行狀態。這也導致飛機系統發出了錯誤的指示，於是飛行員看到了超速的警報信息，事實上他們並未處於超速狀態。
圖4、波音757駕駛艙實景圖
儘管駕駛艙中的警報信號混亂,又無法開啟自動駕駛儀，但現在飛機還處於可控狀態。在必要的情況下，施萊弗能夠持續飛行好幾個小時，這時他決定降落，並指示副駕駛大衛發出求救信號。現在603號航班基本儀器都處於癱瘓狀態，尤其是重要的高度表和空速表同時失效。
飛機才從機場出發60公里便遭遇了儀錶故障，飛行員希望得到塔台的指引進行降落。他們決定使用儀錶降落系統（ILS）的引導裝置尋找跑道，ILS可以提供航線的信息，同時飛機上的異頻感應器也能提供高度信息。
施萊弗和大衛在受訓和飛行的經驗中,從未遇到過此類緊急情況。凌晨0點46分，603號航班飛行在茫茫夜海上空，飛行員也無法判斷飛機的高度或者速度，他們只能尋求塔台的幫助。
圖5、秘魯航空603號航班飛行軌跡
空管員的電腦測量飛機的對地移動模式，計算出正確的空速數值。飛行員得知他們現在的航向為190，高度7千英尺。但是飛行員和空管員都不清楚飛機儀錶上的數值是錯誤的。
飛行管理系統傳送錯誤的高度數值給飛機，是因為飛機的高度數據通過無線電將飛機的高度數值傳送給雷達，這個數值本來就是錯誤的，導致飛行管理中心也判斷有誤，再傳送給飛行員的數值當然也是錯誤的。調查員這時候才發現603號航班處於下降狀態，但是客機高度表一直指示的高度值在1萬英尺。
實際上飛機此時的空速下降到失速邊緣。更為可怕的是飛行員並不知道他們真正的速度是多少。副駕駛大衛建議展開減速板，希望在短時間內減緩飛機的速度。他們伸出後減速板，短時間內效果看似不錯，但是後來又發出了警告信息。超速警報表示飛行的速度太快了，這個警告信息又讓他們陷入更為深層的困惑，他們只能被迫選擇加速或減速。
圖6、事故報告中，603號航班飛行軌跡圖
在飛機減速板仍未收回的前提下，飛機上的超速和失速的警報此起彼伏，正常狀態下是不會同時出現這兩種警報的。航空從業者經常思考一個問題：什麼情況下會發生致命事故？
重點又在哪？
603號航班出現失速警報或超速警報時，飛行員需要馬上進行處理，要是兩者情況同時出現，飛行員就要會判斷那個是真的。副駕駛大衛發現他們平安降落的機會很渺茫，他通過和塔台的聯繫希望能有其他客機引導他們進行降落。
圖7、副駕駛大衛·費南德茲
此時飛機的震桿器開始劇烈抖動，提示這架客機的速度太慢，可能隨時從空中墜落。但是施萊弗機長前的空速表顯示速度為350海里/時，這距離失速標準還有很遠的差距。
飛行員在不知道客機位置和高度的情況下逐漸降低高度，這時他們距離海面僅有300米。利馬的空管員仍被603號航班的故障所誤導，他們堅定的告訴飛行員他們的高度為1.1萬英尺。飛行員現在寄希望於前來引導他們降落的一架波音707型客機，但是在白天的時候這一方法可能奏效，現在卻是漆黑的夜晚。
駕駛艙在警報聲的尖叫下顯得毫無章法，飛行員聽到了最不願意聽到的警告信息，近地警報系統的發作意味著飛機即將撞上地面障礙物，但是空管員仍告訴他們現在的高度為1萬英尺。
圖8、603號航班墜毀在近Pasamayo的太平洋中
施萊弗機長讓飛機轉向海面上空，以避免撞上山體或者高樓。儘管之前的警報都是錯誤的，但是近地警報系統卻是正確的。可惜的是由於飛機發出太多的警報信息，這也大大影響了飛行員的判斷力。
施萊弗機長決定冒險進行再度降落，他開始搜索儀錶著陸系統（ILS）的信號，這個設備可以引導飛機降落在跑道上。正在飛行員和塔台進行通話的同時，代表航班的圖標從雷達屏幕上消失了，客機最終的墜海位置位於利馬以北50英里處。
事故的調查隨即展開，秘魯方面還尋求美國國家運輸安全局（NTSB）的幫助，同時秘魯海軍也開始了打撈殘骸的工作。美國海軍拿出了用於搜尋殘骸碎片用的海底遙控載具，這個是用來搜尋「黑匣子」的利器。
圖9、搜救隊員打撈上來的客機殘骸
調查員發現飛機的殘骸碎片散布在長15英里，寬1.5英里的範圍內，這顯示飛機是以高速撞擊的形式墜海。他們發現解析出來的座艙語音信息不是很清楚，有些內容根本聽不出來，但是整個駕駛艙混亂的狀態卻被清晰的記錄下來。
調查員發現飛機的高度表和速度表同時處在故障的狀態，這屬於飛機的動靜壓系統的一部分。所有的飛機都擁有動靜壓系統，飛機的皮託管測量機外氣壓以提供高度和速度的資料。如果皮託管被堵塞住，機上電腦就會發出錯誤的警告信息，皮託管被堵塞的原因成為調查員關注的重點目標。
調查員通過水下載具發現603號航班客機的靜壓孔被膠帶完全封死。603號航班從利馬機場起飛之前，地勤人員剛剛清潔了整架飛機，在清潔之前，技師用膠布貼住用以保護靜壓孔，這只不過是例行程序，但是事後他忘記撕下來，這個看似不起眼的錯誤卻引發了不堪設想的後果。
圖10、被堵死的皮託管，直接導致70人遇難的事故發生
而當晚負責驗收的督查人員也告病假，施萊弗機長在飛行前的檢查中也疏忽了這一點，就這樣，飛行升空之後一直讀取的是被膠布封死後的靜壓孔數據，導致機載計算機的出錯。
603號航班的事故調查很快便已完結，漫長的法律訴訟就此展開。1996年11月，美國邁阿密的一位律師代表41名旅客和機組人員辯稱波音公司要對此空難事件負責，他稱波音公司要提前告知產品被誤用的後果，並判斷其是否有被修正的空間。
波音公司則宣稱秘魯航空公司才是「罪魁禍首」，秘魯航空的技師堵住了靜壓孔，而相應的後果早就已經標示清楚了。波音公司也怪罪施萊弗機長，他要是在起飛前的檢查中發現這個問題，也不會引發如此嚴重的事故。
圖11、皮託管特寫
但是調查員能夠理解施萊弗機長為何沒有發現貼住靜壓孔的膠布，因為靜壓孔的位置較高，在15~17英尺的高度，在夜間即使使用手電筒也難以發現，當天技師使用的還是銀色膠布，這和機身的顏色十分相似。
當晚張貼膠布的技師也因過失致人死亡的罪名被判入獄。1999年波音公司和秘魯航空決定庭外和解，遇難者的家屬都獲得了大筆撫恤金，平均每位達100萬美元。秘魯航空也因空難事件大傷元氣，航空業日益激烈的競爭也讓公司本身難以翻身，秘魯航空公司於1999年宣告破產。波音公司則加強了動靜壓系統問題的訓練，制定新的規則，加裝靜壓孔蓋。
圖12、秘魯航空603號航班最終事故報告
這是一塊膠布引發的空難，但是最終的「肇事者」卻不能怪罪於它，而是使用它的人。自2006年以來，從未發生過類似秘魯航空603號航班的事故。地勤人員的工作也直接關係著天空的安危，一塊膠布引發的空難，最終造成了70人遇難和一家航空公司的破產，更為深遠的意義在於我們從中汲取了教訓，並保證不再發生。
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