甲胎蛋白正常、彩超未見佔位就能排除肝癌嗎?
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一例險些被漏診的原發性小肝癌診治經過。
文丨任訓雷河南宏力醫院
來源丨醫學界消化肝病頻道
甲胎蛋白現已廣泛用於原發性肝癌的普查、診斷、判斷治療效果及預測複發中。那麼,假如甲胎蛋白不高,肝癌是否可以完全排除?
先來看看這個病例的特點
1. 主訴:佘某,男,65歲,以「嘔吐咖啡色胃內容物1天,加重半天」為主訴於2018-11-3入院。
2. 現病史:患者1天前無明顯誘因出現嘔吐咖啡色胃內容物,無腹痛、腹脹、反酸、燒心、心慌、氣短、出汗等不適,量約300ml,未治療。半天前患者再次出現噁心、嘔吐咖啡色胃內容物,量約500ml,伴心慌、出汗、氣短,無腹痛、腹脹、黑便等癥狀,為進一步治療,遂來我院急診科。完善相關檢查後,以「急性上消化道出血」收住院。發病以來,患者神志清,精神差,未進食,大小便無異常,體重無下降。
3. 既往史:有慢性乙型病毒性肝炎病史10餘年,未接受正規治療。無高血壓、糖尿病、冠心病、結核史,無重大手術、外傷史,外地居住史。
4. 查體:神志清,精神差,結膜蒼白,肝掌、蜘蛛痣陰性,雙肺呼吸音清,未聞及乾濕性啰音,心律齊,心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,腹軟,無壓痛及反跳痛,腸鳴音活躍,肝脾肋下未觸及,未及包塊,雙下肢無水腫。
5. 輔助檢查:入院當天急診科血常規如下,白細胞(8.7×109/L),紅細胞(2.8×1012/L),血小板(122×109/L),血紅蛋白92g/L。
6. 初步診斷:
急性上消化道出血:失血性貧血
慢性乙型病毒性肝炎
層層檢查尋找原發病因
患者入科後完善免疫八項、乙肝病毒量、腫瘤標誌物、肝膽胰脾彩超、凝血功能等相關檢查,同時給予禁食、奧美拉唑鎂片抑酸、奧曲肽降低門脈壓力、止血、補液等治療。
入院第二天(2018-11-04)查血紅蛋白為:血紅蛋白85g/L,甲胎蛋白5.71(0-9)ng/ml,糖類抗原19-9 52.58(0-30)U/ml,癌胚抗原6.49(0-5)ng/ml。床旁肝膽胰脾彩超:肝硬化聲像圖,腹腔積液。同時行急診胃鏡檢查提示:鏡下見食管下段多處藍色曲張靜脈,部分呈結節狀,寬約6mm,胃底賁門口下緣後側壁見一處曲張靜脈,正活動性出血,採用和諧鈦夾夾閉創面後活動性出血停止,環病灶周圍分點聚桂醇注射。經內鏡下止血治療,目前出血停止。
肝膽脾彩超檢查結果
胃鏡檢查結果
診斷:急性上消化道出血,失血性貧血,食管靜脈曲張,胃潰瘍,乙型肝炎後肝硬化失代償期。
患者乙肝病毒PCR熒光定量:2.54E+4(<5E+2),徵得患者及家屬同意後給予恩替卡韋抗病毒治療。很快該患者出血停止,大便轉黃,擬近期出院。出院前為了解腹水及肝膽胰脾情況,行上腹部CT(2018-11-10)平掃:肝硬化,肝右葉低密度灶,腹水,脾大,建議進一步上腹部增強CT檢查;膽囊體積增大。
CT平掃及結果
患者有乙肝病史,彩超提示肝硬化,肝右葉低密度,原發性肝癌不能排除,隨即行上腹部增強CT檢查(2018-11-11):肝右葉肝癌(27mm×26mm);肝左外葉低密度灶,考慮小囊腫建議隨診複查;肝硬化,脾大及食管胃低靜脈曲張,胃底出血止血術後改變;膽囊體積增大;左肺下葉條索灶。
上腹部增強CT檢查及結果
最後的最後竟然是肝癌!
這是一例甲胎蛋白正常,彩超未能發現佔位的肝癌。因患者肝癌較小,小於5cm,且無轉移及癌栓,預後較好。後來行氬氦刀治療。
真是驚出一身冷汗,假如患者出血停止後出院,不行上腹部CT檢查,豈不是要漏掉最重要的診斷:原發性肝癌。
什麼是原發性肝癌?
原發性肝癌是指由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生的惡性腫瘤,包括肝細胞型、膽管細胞型、混合型。其中肝細胞型最為多見,故一般原發性肝癌多指肝細胞肝癌。
原發性肝癌診斷依據:
1. 實驗室檢查:甲胎蛋白對於原發性肝細胞癌有較特異的診斷價值。甲胎蛋白現已廣泛用於原發性肝癌的普查、診斷、判斷治療效果及預測複發。
血清甲胎蛋白濃度通常與肝癌的大小呈正相關。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基礎上,血清甲胎蛋白診斷肝細胞癌的標準為:
①大於500μg/L持續4周以上;
②甲胎蛋白在200μg/L以上的中等水平持續8周以上;
③甲胎蛋白由低濃度逐漸升高不降。
2. 影像學檢查:
超聲是目前肝癌篩查的首選檢查方法。
CT具有更高的解析度,兼具定位與定性的診斷價值,且能顯示病變的範圍、數目、大小及其與鄰近器官和重要血管的關係等,因此是肝癌診斷的重要手段,列為臨床疑診肝癌者和確診為肝癌擬行手術治療者的常規檢查。
肝血管造影:選擇性肝動脈造影是肝癌診斷的重要補充手段,該項檢查為有創性。不作為常規檢查。
該患者甲胎蛋白正常,肝膽胰脾彩超未見佔位,腹部增強CT發現小肝癌。
總結
甲胎蛋白不高並不能除外肝癌,彩超對小肝癌的診斷敏感性不高。臨床工作中單憑甲胎蛋白和腹部彩超檢查容易漏掉小肝癌,需行上腹部增強CT進一步檢查,以排除或早期發現肝癌。
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