免疫治療後複發的肝癌患者，如何實現生存願望？

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多次治療後疾病都進展，免疫治療也用了，剛40歲的他該怎麼辦？

來源丨美中嘉和腫瘤防治

從進入中國的第一個免疫治療藥物O葯（納武利尤單抗）算起，已經大半年過去了。在這段時間裡，我們對於免疫藥物的了解越來越多，也逐漸學會理性看待免疫治療——雖然這是目前較新的治療方式，且有很好的療效，但這並不是「萬能神葯」，不是所有腫瘤患者都適用，也不是所有腫瘤患者使用都一定有療效。

近期，有一位使用免疫治療藥物K葯（帕博利珠單抗）16個月後疾病再次進展的晚期肝癌患者前來就診。患者從2014年發現原發性肝癌開始，先後進行了TACE（經動脈導管化療栓塞，一種介入治療）+RFA（射頻消融治療）、手術切除左半肝和膽囊、化療、靶向治療、免疫治療等多次治療，目前仍然出現複發的狀況。

患者來到美中嘉和國際多學科會診的現場，向10餘名中外腫瘤專家表達了自己強烈想要活下去的願望，他剛過40歲，希望能給予更有效的下一步治療方案，幫助他與肝癌進行抗爭。

會診紀實

會診開始，與會專家全面、完整地了解了患者的病歷、影像等資料，仔細傾聽了患者提出的疑問及需求，隨後，針對患者病情及訴求，來自中、新、丹麥的腫瘤內科、放療科、影像科、物理師、技師、護理人員等10餘人的專家會診團隊，開啟了此次的多學科會診。

患者病例

■ 診斷

肝癌術後伴多發轉移，IV期；慢性乙型病毒性肝炎。

■ 病情介紹

患者男性，41歲。

患者於2014/2/19體檢發現左肝佔位，大小約2cm，甲胎蛋白（AFP）升高（具體不詳），考慮為原發性肝癌。2014/3行TACE+RFA治療。2015/6複查腹部CT考慮腫瘤複發，再行TACE治療。

2016/5複查肝臟複發，2016/5/3腹腔鏡下行左半肝切除+膽囊切除手術，術後病理示：肝細胞癌（Ⅱ），微血管侵犯（MVI）分級：M1，切原陰性；膽囊：慢性膽囊炎伴結石。免疫組化：CD34（血管+），CK18（+），CK7（+），CK8（+），HBSAG（+），HEP1（-），CK19（+），EMA（-），GPC-3（+），網狀染色（-），MASSN（-）。2016/10患者於外院複查，CT提示腫瘤複發，再行TACE治療。

於2016/12至2017/8口服索拉非尼靶向治療。2017/3/24查PET-CT考慮肝癌複發伴肝內轉移，盆腔腹直肌後緣及腹直肌內多髮結節，考慮種植轉移灶可能。於2017/4行腹部及肝臟腫瘤放療，25次，具體不詳。2017/4/17、2017/8/5於浙江大學醫學院附屬第二醫院再行TACE治療。2017/8/22查PET-CT：肝硬化，脾大，肝周、腹盆腔積液；對照2017/3/27病灶較前增大，雙肺內多髮結節影，考慮肺轉移灶可能（新發）。

2017/8至2018/12於香港行帕博利珠單抗150mg d1 q3w免疫治療。2017/8-2018/3聯合伊匹單抗50mg d1 q4w，2018/3-2018/7侖伐替尼靶向治療。2018/8/22基因檢測：血液腫瘤突變負荷（bTMB） 6Muts，中（低於46%的肝癌患者），微衛星不穩定液體活檢（bMSI）：微衛星穩定，HLA-I分型：部分純合，TP53：致病變異。2018/9曾出現胃潰瘍出血一次，對症治療後好轉。2018/11-2018/12瑞戈非尼治療。期間複查病情進展，AFP由767ng/ml（2018/1）逐漸升高到17412ng/ml（2018/12）。

討論時刻

患者最近一次的治療是使用帕博利珠單抗16個月後，病情發生進展，專家們建議更換治療方案，經過中、新、丹麥專家的討論，提出了以下6種可選擇的治療方案：

■ 方案一

Ramucirumab（雷莫蘆單抗）單葯靜脈注射每2周一次。

Ramucirumab未在中國內地上市。

研究結果顯示可延長肝癌患者中位無進展生存期。

兩項研究結果顯示：Ramucirumab用於基線AFP≥400ng/ml的肝癌患者，中位總生存期得到了提高，結果具有統計學意義。

中位總生存期數據：

■ 方案二

Atezolizumab（阿特珠單抗）/貝伐珠單抗聯合，靜脈注射每3周一次。但患者2018年9月出現胃出血，貝伐珠單抗對他來說可能不太安全。

Atezolizumab未在中國內地上市。

研究結果顯示Atezolizumab聯合貝伐珠單抗是一種晚期肝癌可選擇的治療方式。

一項IB期研究（NCT02715531）結果顯示，Atezolizumab聯合貝伐珠單抗一線治療晚期不可切除性或轉移性HCC（肝細胞癌）患者的療效：客觀緩解率為65%（n=15/23）；安全性：28%（12人）患者經歷3-4級不良事件。美國食品藥品監督管理局（FDA）授予Atezolizumab聯合貝伐珠單抗一線治療晚期或轉移性HCC的「突破性療法」稱號。

■ 方案三

口服Cabozantinib（卡博替尼）單葯。

Cabozantinib未在中國內地上市。

研究結果顯示可顯著提高晚期肝癌患者無進展生存期和總生存期。

CELESTIAL研究結果顯示：對於入組的707例既往治療過的晚期肝癌患者，相較於安慰劑組，Cabozantinib能夠顯著提高患者的中位無進展生存期(5.2個月 vs 1.9個月，P<0.001)及中位總生存期(10.2個月 vs 8.0個月，P=0.005)，常見的毒副反應為手足綜合征及高血壓。

■ 方案四

奧沙利鉑+ 5-氟尿嘧啶（5FU）/卡培他濱組合化療。

不過會診專家提出，5FU可以作為一種選擇，但患者對此葯可能不是很敏感。

■ 方案五

使用SIR-Spheres方式進行SIRT（選擇性內部放射治療）

SIRT是一種特別的放射性療法，即將高劑量的輻射放射到身體內部，SIR-Spheres Y-90樹脂微球是SIRT的一種形式。

這种放射治療方法未在中國內地上市。

研究顯示SIR-Spheres可提高肝癌患者生活質量。

SARAH試驗和SIRveNIB試驗結果顯示：就患者總生存期而言，索拉非尼和SIR-pheres Y-90 樹脂微球無統計學顯著性差異，但SIR-Spheres Y-90可顯著降低肝癌患者治療的副作用，提高生活質量。

■ 方案六

患者已經對肝臟和腹部病變進行姑息性放療。 TACE仍可作為在國內可執行的治療計劃。

專家們還提出，會根據患者的狀態調整治療方案的劑量，但需要考慮到藥物的可獲得性。

會診結論

對於會診專家組在討論時提出的6個治療方案，由於一些藥物或療法未在中國上市，一些方案在國內無法執行，因此會診結論提出：

• 推薦到新加坡就診，考慮新型藥物治療可能；

• 亦可考慮於國內行卡培他濱單葯口服化療並配合TACE局部介入治療。

腫瘤患者像是在迷霧中行走的人，每邁出一步（做一次治療）都無法預知結果如何。其實，醫學也無法告訴人類，哪一種治療方案是百分百能實現臨床治癒的。但令我們欣慰的是，不斷發展的醫學研究與臨床實踐，正不斷為我們提供可選的腫瘤治療方案，正如案例中的這位晚期肝癌患者，多次疾病進展後也能有可選擇的方案。

實現治癒的道路也許曲折，但我們都始終懷揣著希望！

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