壓死駱駝的最後一根稻草——話說美國醫療

作者：魏維（華語智庫高級研究員）

剛剛暫停的美國政府關門刷新了美政府史上最長關門紀錄，特朗普需要57億美元的築牆資金，國會不批，於是政府停擺。此次關門固然有美國兩黨、府院的博弈因素，但關鍵還是缺錢惹的禍。美國的財政缺口巨大，這一缺口主要來自於社會保障和醫療支出。美國的醫療支出越來越高，已經把美國拖進了無盡的深淵。作為世界頭號強國，美國擁有世界最先進的科技水平和醫療技術，然而醫療系統是發達國家中效率最低的。醫療投入和健康產出嚴重不成正比。美國用佔全國生產總值大約18%的醫療費用，獲得的人均壽命與人均醫療支出僅為美國零頭的古巴相差不遠。

一、在美國看病為什麼貴？

美國的醫療費用十分昂貴，遠遠高於其它發達國家的水平。看一次普通的門診平均花費二百美元。看一次急診，費用至少數百至上千美元。住院費用可達每天一千至五千美元。一場重病或嚴重外傷事故的醫療費用可以輕易地達到數十、上百萬美元，甚至更多。醫療費已成為美國政府及除富豪階層外所有美國人越來越沉重的負擔。美國醫療體系的各個利益集團追求利潤最大化，導致醫療成本不斷飆升。

1、醫生

作為醫療服務的主體，美國醫生的收費水平和相應的收入水平全球最高。其普通門診醫師平均收費水平超過加拿大和法國的3倍。在美國，醫生是收入最高的職業，一般家庭平均年收入不到4萬美元，但一個普通醫生每年薪水就有二十萬美元，好一些的醫生有三十來萬，高風險的手術醫生可以掙到四五十萬。

在美國，醫師（含診所）費用佔據了美國醫療總費用的23%，是第三大醫療費用支出，美國醫生收入高，一來是美國醫學院學費高昂。美國醫學本科一年的學費在5萬美元左右，一個美國醫生，從上大學開始到能夠獨立行醫，至少需要10年的時間，一般美國醫學院學生在學習期間都向銀行貸款，貸款30萬是很普遍的，以至於大部分醫生一畢業都欠一屁股債，必須掙高工資才能還得起醫學院的學生貸款。而醫生這麼高的工資誰來支付？當然是從病人的診費里出了，所以在美國看病的診費比別的國家高。二來是「物以稀為貴」，作為代表醫生的最強力機構，美國醫學協會（AMA）掌握著醫生執業資格認證標準，對於醫生執業設定了非常高的門檻，人為造成醫生數量短缺，造成職業壟斷格局，形成並維持了美國醫生的高收費和高收入水平。據OECDFact Book 2015—2016年的統計，2014年，美國每千人口醫師數只有2.6人，而德國是4.1人，法國3.4人，英國為2.8人，瑞典瑞士為4.0人。美國醫師協會（AAMC）在2016年6月發布報告稱，美國將在未來十年內醫師數量短缺，缺口數量將有61,700—94,700位。近十年來全美醫生平均收入一直在穩步增長，醫生獵頭公司MerrittHawkins的高級副總裁就表示：「受雇醫生們工資增長的主要原因是針對醫生的爭奪日漸激烈。不論是醫院和衛生保障體系，還是急診中心和聯邦醫療中心，亦或者直接醫療和上門醫療，他們都需要僱傭醫生。」

2、醫院

在美國整個醫療費用中，醫院花費佔到了32%，是第一支出大戶，美國的均次住院費用是18000美元，醫院產業成為美國第一大產業，也成為推高美國醫療費用的「罪魁禍首」。

美國的醫院分公立醫院和私立醫院，公立醫院數量非常少，只為軍人及軍屬提供服務。私立醫院分為盈利性醫院和非盈利性醫院。其中，盈利性私立醫院在美國所有醫院中佔13%，而非盈利性私立醫院佔85%。盈利性醫院還有一個名字叫「投資者所有醫院」，投資者投資醫院與投資到其他領域一樣，為的是賺錢，賺來的錢歸投資者所有。非贏利性私立醫院名字聽上去好像是為美國人民無償服務的，其實還是以賺錢為目的，只不過其投資來源於社會捐贈，盈利不歸投資者而已。在美國，盈利最多的10家醫院就有7家是非營利機構。由於美國醫院行業是美國的一個強勢利益集團，擁有強大的政府遊說能力，一直能夠成功瓦解各種試圖控制醫院費用的政策努力。這些醫院憑藉自己的定價權以及延長醫療過程，使用成本高昂同時也是利潤高昂的醫療設備，增大耗材使用，設立豪華病房等，謀取利潤。2017年一名「裸險」的中國女留學生在斯坦福大學醫院做了個有關心臟的手術，術後5天就出院回家。就在家人慶祝她康復的時候，收到了美國醫院和醫生的兩份賬單，一共170萬美元（約合1100萬人民幣）！美國醫院的收費實在太嚇人了，難怪去美國幫兒女照看孩子的中國老人一旦在美國遭遇骨折等意外傷害，忍著劇痛打飛的也要回國治病！全美護士聯合工會（NNU）公布的資料顯示，美國部分醫院向病患收取的費用，比實際治療成本高出10倍。象斯坦福大學醫院，一張病床一年的收入摺合人民幣就有1.47億！巨額利潤除了維持醫院的運轉，大多被管理掌控醫院的利益集團瓜分，非盈利性醫院的院長年薪一般都在百萬美元以上，有的甚至高達七百多萬。

3、醫藥企業

在美國，藥品市場價格處於自由競爭的狀態，但美國製藥行業高度壟斷，幾家大型製造公司幾乎壟斷了常見的特種藥品以及大多數新葯研發。新葯研發成本動輒數十億美元，進入門檻高。仿製葯也並非輕而易舉，而且原研藥廠家也通過各種手段阻止新的競爭者進入。這使得美國的葯價相比於其他國家都要高昂，很多藥品都被賣到「天價」，如吉利德科學公司一款治療丙肝新葯索非布韋在2013年上市，每片定價1000美元，一個療程12周需要花費8.4萬美元，而授權印度生產的索非布韋每片價格只有10美元。另一款藥物哈瓦尼定價更高，一個療程花費超過9萬美元。憑藉幾款「明星藥物」，吉利德2016年的營業收入高達300億美元。藥品和醫療設備被大公司壟斷，政府對其價格不能干涉，因為按照美國法律，美國食品藥品管理局（FDA）只對藥品的安全性和可靠性負責，並不直接監管藥品售價。為了追求巨額利潤，有些葯的價格如脫了韁的野馬，比如自2007年以來，美國邁蘭製藥公司旗下24種藥品漲價超過20%，其中7種藥品漲幅超過100%。特別是過敏人群居家必備的腎上腺素注射筆EpiPen，獨霸了腎上腺素自動注射器89%的市場佔有率，其價格在短短9年間從56.64美元暴漲至317.82美元，漲幅達461%。就在這些藥品大幅漲價的同時，該公司首席執行官的年薪從2007年的245.3萬美元飆升至2015年的1893.1萬美元，漲幅達到672%。如果你認為9年461%的漲幅已經夠大了的話，那麼你就大錯特錯了。羅德利斯醫療公司購得環絲氨酸的專營權後，這種結核菌抑製藥由每30粒500美元上漲至1.08萬美元，漲幅2060%！2015年圖林製藥公司購得達拉匹林（治療艾滋病人治療寄生蟲感染的基礎藥物）的專營權，一夜之間把這廉價老葯的價格從每粒13.5美元上調至750美元，漲幅達5456%！同類藥物在英國售價只有1美元左右，其CEO在引發眾怒後回應道：「我是商人，只對錢負責。」

美國的葯價每年都以超過10%的速度持續上漲，一些新抗癌藥平均價格在15年間翻了5至10倍。特朗普曾一路炮轟葯企在美國定價過高，並逼迫葯企停止加價，可惜沒人買總統的賬。剛進入2019年，美國數十家製藥公司超過250種處方葯的價格又漲了！不管有沒有購買醫療保險，這個漲價的節奏都很恐怖，沒有醫療保險的患者幾乎不可能支付得起如此高昂的藥品價格，即便有醫療保險，患者自付數額增加或自付比例上升，同樣令人難以承受。為了省錢，美國每年有幾百萬人被迫跑到國外買葯。醫藥暴利使美國醫藥市場的利潤額在2014年就達到3740億美元，佔全世界醫藥市場的40％。

4、保險公司

美國的醫保體系嚴重依賴由保險公司提供的商業醫保，美國政府提供的醫保僅起輔助作用，只為部分無力購買商業醫保的人提供醫保或者緊急醫療救濟。由於政府的醫保項目覆蓋範圍有限，很多人不得不購買商業醫保，這就讓商業醫保有了提價的空間。為了賺取更多的利潤，在醫生診療費與藥費上漲的時候，保險公司便對醫療保險保費大幅提價。2013年美國人均保險費用為2784美元，到2017年已經漲到了5712美元，2018年又上漲了25%，有的州甚至飆升了45%！

保險公司不光賣保險給病人，還賣保險給醫生。在美國，醫療事故的賠償，一般並不由醫院和醫生本人出錢，而是由承擔其醫療責任險的保險公司來負責。美國每年有大量的醫療事故，導致死亡的就有10萬起，醫療事故賠償的案件很多，半數以上的賠償額超過100萬美元，患者能夠得到賠償款的28%，其餘很大一部分會被律師拿走，那些以濫用醫療訴訟為生的律師經常在醫院轉悠，慫恿患者打醫療官司。為避免攤上醫療官司破產，美國的醫生、麻醉師甚至護士，都會購買醫療事故保險，保費高達每年8萬到14萬美元，占醫生年薪的40%到70%。隨著醫療事故民事訴訟費用不斷上漲，自1990年至2000年短短的十年內，醫療事故保險費上漲了140%，遠遠高於同期醫療費用60%的增長。當然，這些成本最終會轉嫁到病人身上，導致醫療費用的不斷增加。

《紐約時報》指出，醫療保險費迅猛增長，正成為美國醫療費用飆升的罪魁禍首。靠著對病人與醫生的通吃，美國保險業的收入在2014年就達到8779億美元，佔據美國當年醫療總費用29%，是第二支出大戶。

二、看病貴，使美國人民瀕臨破產

在美國生活如果沒有醫療保險，除非你是那1％的富人，否則隨時可能由於醫療費用而背負巨額債務。

在美國，如果交夠10年（40個季度）以上的工資稅，老人到65歲以上可以享受政府提供的聯邦醫療照顧保險（Medicare）。但Medicare並不涵蓋所有的醫療費，只給報銷大部分的住院費用和病人出院後的專業護理康復治療的費用，而門診看病、額外醫療服務、購買處方葯等，如果沒有每月額外繳納保險費（根據2015年標準，購買 Medicare B門診計劃的保險費最低為每月 104.9美元、購買Medicare D處方葯的保險費大約為每月200美元），就只能全部自費，所以美國90%以上的老人很難擁有舒適的退休生活，大部分養老錢都拿去付了醫藥費，絕大多數人為此負債纍纍。

在美國，窮人是看不起病的。赤貧階層倒還可以享受免費的醫療補助保險（Medicaid），這是政府提供給貧困人口和殘疾人的福利，但衡量標準非常嚴格，2018年的標準為年收入單身低於12060美元、4口之家低於24600美元，美國大約只有17%的人能享受醫助。由於給醫助病人看病，掙到的錢要比給醫保病人看病少很多（有些州能少40%），這使某些醫院和醫生不願意接受醫助病人。

很多低收入者，買不起商業保險，又沒有窮到Medicaid規定的貧困標準，便只能「裸險」。「裸險」病人醫院是不收的，按照美國一般的看病程序，生了病要先看家庭醫生，家醫治不了的，再由他轉給醫院，這些醫院必須是跟病人購買保險的保險公司簽約的，沒買保險，就沒有醫院能收治。上醫院看急診不必經過家醫，但美國的急診收費更高，一次急診的平均費用從1200美元到幾萬美元。美國急診看病，醫院首先要看病人的保險卡，沒有的話要交押金，除非是要命必須馬上救治的病，否則醫院不管治療，治療之後，醫院也不怕你吃霸王餐，一定會僱用專業的討債公司追討直到把病人逼破產為止，破產了醫療欠款倒可以一筆勾銷，可個人信用上有了這筆黑賬，在美國也就不好混了，僱主不會僱傭你，連房子也沒人敢租給你。隨著近年來美國國民收入貧富兩級化的日益嚴重，「裸險」者群體的數目變得越來越龐大，高峰時達到了約5000萬人口，奧巴馬醫改方案推出後，「裸險」人數從2010年佔總人口16.3%降到2015年的8%，特朗普上台後，這一比例又開始迅速回升。

有醫療保險的人，就可以安枕無憂了么？在美國，有大約56%的人購買了商業保險，定期支付保險費，每月數十美元至數百美元不等，保險公司提供一定比例的報銷，可美國看病吃藥的絕對基數太大，自費部分仍舊讓很多人吃不消。而且保險公司賣保險純粹是為了掙錢，不是來治病救人的！他們會找種種理由不報或少報銷。美國的保險公司聘請各種法律，醫療專家鑽保險合同的漏洞拒絕付賬。保險公司有一份上百頁的從字母A排到字母V的既往病史名單，如果你已經有了糖尿病，心臟病等慢性病，你就上了黑名單，保險公司會以你將要進行的治療與你的既往病史有關為由，拒絕為你買單。還有的理由千奇百怪，聞所未聞，有一個姑娘，遭遇車禍當場暈死過去，被救護車送到醫院救治，結果保險公司拒絕付錢，理由是她的這項服務沒得到保險公司的預先批准。姑娘迷惑了，難道她應該在被抬進救護車之後恢復意識的一瞬間打電話給保險公司獲得批准么？保險公司還找醫學專家從「技術」上否定病人的治療需要，否定病人需要最多的專家可以得到獎金，很多病人因為被否定而延誤治療。

看病貴，把很多美國人逼入絕境，哈佛大學的一項研究表明，美國78%的個人破產，是因為付不起醫療賬單。

三、美國政府無法祛除看病貴的病灶

在美國，有一句口號深入人心：「看病貴不貴，關鍵看保費」。據統計，目前在美國，有固定工作的納稅人就有醫療保險，而沒工作或從事臨時工作的人沒有醫療保險，政府只為65歲以上的老人、貧困線下的窮人及殘疾人提供醫療保險，其他人要買商業性醫療保險。而保險公司只肯賣保險給那些收入高、身體健康的人。據美國國會預算辦公室測算，奧巴馬醫改實施前，近4700萬人沒有醫療保險，佔美國總人口的15%，其中八成為工薪階層。此外，還有4000萬美國人的醫療保障不全面，兩項數據合起來約佔美國人口總數的三分之一。美國醫療費用昂貴，這些無醫保或醫保不足的美國人根本負擔不起。

實現全民醫保是所有人的夙願，美國政府也立志打起醫改保衛戰。當年奧巴馬競選之時，就是打著「讓人人都能享受醫療保險」的旗號才得以過關斬將，順利登頂。奧巴馬就任期間的標誌性項目也是他的醫改法案，其宏偉目標主要是兩個：「廣覆蓋」，實現人人都有醫保；「低成本」，減緩總體醫療開支增長。最終目的是為美國全民提供「可以負擔得起」的醫療保險。

為了達到「廣覆蓋」，醫改法案採取的措施有：政府向低收入人群進行保費補貼，將Medicaid項目的覆蓋範圍大幅提升，覆蓋收入在聯邦貧困線133%以內的所有65歲以下人群；「不參保，就罰款」，個人必須買醫療保險否則要被罰，拒罰屬於違法，會被抓起來；員工超過50人的僱主必須幫員工買保險，否則將被處罰；父母必須幫子女買保險到26歲。保險公司不能拒絕患有嚴重疾病的人投保，並強制擴大了商業保險覆蓋的基本保障範圍。通過這些措施的實施，醫保體系覆蓋人群增加了2000萬。

「廣覆蓋」成效突出，但代價卻是「高成本」，其一，在無法降低醫療成本的前提下，把Medicaid的窮人准入標準降低，政府就得為更多的人看病「買單」，這無疑會增加聯邦的財政赤字，據國會統計，可能會達到1.6萬億美元，而彌補的方式只有增加稅收，這就增加了有工作的納稅人的負擔，尤其是中產階級。

其二，醫改中要求保險公司不得拒絕給有慢性病史、嚴重疾病的人投保，這樣保險公司要為更多的病人報銷醫藥費，為了降低成本，保險公司當然會提高保費標準。早在2014年，《福布斯》就對當年美國3137個縣的個人醫保費用情況做了一份調查。結果顯示，2014年個人醫保費用較2013年平均增加了49%。

其三，奧巴馬醫療法案中有一條關於賠付率的強制條款：大型醫療保險組織必須將不少於85%的保費收入用於償付會員的醫療費用，最多只允許保留15%的保費收入用於管理運營以及利潤留存；對於小型醫療保險組織，這個比例放寬到80%。簡言之，美國的醫療保險公司，無論運營的好不好，政府只允許20%以下的利潤率。既然政府限定了「餅」怎麼分，保險公司想增加利潤，必須把「餅」做大，併購無疑是有效手段之一。在美國，醫療保險業原本已經是一個市場集中度比較高的行業，根據美國國家保險管理委員會（NAIC）2013年的統計數據，美國最大的25家醫療保險公司佔據了超過70%的市場份額。隨著奧巴馬醫改實施,醫療保險業併購浪潮愈演愈烈,2015年Anthem宣布收購Cigna、Aetna宣布收購Humana，如果合併計劃順利完成，僅僅這兩家合併後的巨頭，就可以掌握約全美三分之一人口的醫療保險。缺乏競爭的直接後果之一就是醫療保險公司沒有動力降低保費。消費者在購買醫療保險時，選擇更加有限，保費負擔上升的可能性有增無減。儘管這兩宗交易在2017年初被美國聯邦法官叫停，但由此可見，醫改法案設定強制封頂的醫療保險利潤率，本意是為了保護消費者利益，想讓醫療保險公司「取之於民，用之於民」，為民眾的醫療花費埋單，但在資本主義制度下，資本的逐利本性驅使醫療保險業市場的集中度進一步提高，乃至壟斷，最終損害的還是消費者的利益。

既然「付得起」的平價醫療讓很多人「付不起」，特朗普上台之初，就承諾廢除奧巴馬醫保，並提出更好的醫改法案來替代它，讓美國人可以獲得更平價的醫保，但他並沒有讓醫保變得更好或是更便宜。2018年特朗普預算案計劃中，還準備在未來十年削減醫療補助保險開支8000億美元。根據國會預算局的報告，這一預算將會讓2300多萬美國人失去醫保——美國人民的醫保狀況又要雪上加霜了。

四、看病貴，使美國政府身陷困境

私人醫院 私人醫生 私人製藥 私人保險等等，支撐著美國的醫療體系，在奉行自由市場經濟的美國，政府無許可權定價格，幻想通過強制措施讓私人保險公司為病患減負，結果「上有政策、下有對策」，最終受害的還是消費者。看病貴，不僅把美國老百姓逼入絕境，也把美國政府拖入泥潭，成為壓死駱駝的最後一根稻草。

醫療費的不斷上漲，導致美國政府財政日益捉襟見肘。2016年美國的醫療支出已經上升至3.3萬億美元，人均花費超過一萬美元，消耗了近五分之一的美國經濟總產值，其中，聯邦政府的醫療支出超過1萬億美元，占聯邦總開支的28%，遠超國防開支，且比例持續上升。僅Medicare與Medicaid兩項就佔據政府醫療支出的87%。2011—2019年，是美國7800萬「嬰兒潮」時代的人徹底退休時期，他們退休後將享受高於人均GDP的社會保障和醫療保險福利，這些權利的年均成本大約為4萬億美元，這無疑又為美國吃緊的財政雪上加霜。2018財年美國聯邦政府收入3.33萬億美元，但財政支出4.11萬億美元，赤字達到7800億美元，佔GDP比重從2017財年的3.5%上升至3.9%，又創歷史新高。與此同時，美國各州政府的財政收入約為1.6萬億美元，但支出較2017財年增加4.8%，突破2萬億美元，其中增幅最大的就是醫療補助支出。

入不敷出，美國政府無法投入更多的資金，就連兒童健康保險計劃（CHIP）都因為缺錢而難以為繼，CHIP是聯邦政府與州政府聯合出資為數百萬美國兒童和孕婦提供低廉價保險的兒童健康保險計劃，該計劃為那些家庭收入超過Medicaid上限但不能為子女購買商業保險的人提供保險，覆蓋美國近900萬名兒童。自CHIP實施20年來，將兒童未參保率從14%降至5%。2017年底許多州的聯邦兒童健康保險基金耗盡，沒有了基金支持，州政府就無法為本州的兒童提供醫療報銷福利，而堅持這項計劃僅需聯邦政府每年投入145億美元。2018年2月，美國國會終於恢復了對已經過期三個月的CHIP的支持，資金來源是拆東牆來補西牆，通過削減奧巴馬的醫療保健法中公共健康計劃的經費以及提高高收入者的醫療保險費支付部分CHIP需要的資金。可就在家長們鬆了一口氣沒多久，同年5月，特朗普卻提議從中撤銷50億美元以節省聯邦資金。

無論特朗普想怎樣節省，美國的醫療花費還是在不停地漲！預計到2022年，美國醫療支出將達到5萬億美元，佔GDP的23%。為省錢，可以節衣縮食，但葯不能停啊！政府只能不斷擴大債務上限，從2008年至今，美國國債的增速幾乎是其GDP增速的4倍，現在已經突破了21.9萬億美元，早已超出GDP水平。政府的財政收入增長十分緩慢，欠債的利息開支卻在不斷增長，2018年比2017年增長了41%，這一年光償還利息就高達到5200億美元！昔日輝煌的美國已經坐在隨時會噴發的火山口上了，面對如此嚴峻的形勢，難怪奧巴馬當總統後嚇得魂不附體，蒼老了許多，特朗普當上總統後變得如此瘋狂，做被逼上絕路的困獸之鬥。資本主義的基本矛盾無法克服，即將吹響滅亡的號角。美國，就像一個病入膏肓的重症患者，無藥可救了。

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