振奮人心的「瘧原蟲治癒癌症」傷害了誰？
「中國的癌症患者太苦了！如果挖一個坑，告訴他們說跳下去就能把癌症治好，很多人真的就會跳下去！—— 一節生薑」
春節假期，一則瘧原蟲「以毒攻毒」治療癌症的消息刷屏中國民眾的朋友圈。殷切期待癌症治療新方法、新消息的中國人為中國人發現的「抗癌新方法」所振奮，像當年獲悉屠呦呦發明青蒿素一樣。
然而，瘧原蟲是否有治癒癌症的能力，副作用有哪些，是否會造成瘧疾橫行，患者要承受多少痛苦，倫理上是否真的合規合法，這些方面，其實都還未可知。
1. 陳小平的靈感來源是一張錯誤的圖片
在 「SELF格致論道講壇」的視頻里，中國科學院廣州生物醫藥與健康研究院研究員陳小平教授說，「用瘧原蟲治療癌症的靈感，來自流行病的數據：哪裡瘧疾多，哪裡癌症死亡就少。」
圖：陳小平用來說明瘧疾和癌症死亡負相關的地圖，左邊是「2008年全球瘧疾發病率」，右邊是「2008年
需要指出的是，陳小平引用的癌症死亡率地圖，是有問題的。 根據華盛頓大學衛生計量與評估研究所IHME的數據，2008年全球癌症死亡率的地圖長這樣 【1】：
如圖所示，在瘧疾高發的非洲，癌症死亡率並沒有顯示出明顯的優勢，而同處瘧疾不常見的北半球，北美洲的癌症死亡率比亞洲和俄國低。這和陳小平給出地圖的信息是完全相反的。
而2018年最新全球癌症發病率的地圖也並不能說明陳小平的觀點：
這張癌症發病率的地圖，看似跟瘧疾負相關。可如此一來，瘧疾便是和癌症的發病率有關，應該用來防止癌症的發生，也就應該給健康的人也注射瘧原蟲，防患於未然。
2. 瘧原蟲治療癌症的臨床試驗證據，並不充分
感染瘧疾的患者癌症死亡率並沒有減少
美國雖然瘧疾不常見，但也有爆發的時候。2004年，就爆發過一次瘧疾，研究發現瘧疾與腦腫瘤的發病率正相關。經過進一步的調查發現，瘧疾的爆發，跟所有癌症的死亡率都正相關，也就是說，感染瘧疾的患者，癌症死亡的風險不是減少了，反而是增加了！【2】
對這個現象有一種科學解釋：瘧疾感染導致人體免疫系統功能受到了抑制，從而讓癌症細胞更容易逃脫免疫監管。你可能更困惑了：不是有動物實驗，證明瘧原蟲可以激發人體的免疫反應嗎？
其實這一點不需要動物實驗來證明。對於各種病原體，人體都會產生天然的免疫反應，如果不能產生，人類早就滅絕於各種細菌、病毒感染了。對這些病原體的免疫反應，並不等同於對抗癌細胞的免疫反應。
原始細菌感染的以毒攻毒早已被淘汰
100多年前，美國的外科醫生威廉·科利（William Coley）探索使用原始的細菌感染，「以毒攻毒」幹掉癌細胞。
2018年，因為CTLA－4、PD－1等免疫檢查點的研究，美國免疫學家詹姆斯·艾利森（James Allison）和日本生物學家本庶佑（Tasuku Honjo），獲得了2018年的諾貝爾生理學醫學獎，癌症的免疫治療再次博得世人矚目。
普通人可能不清楚，美國已經有六款PD-1/PD－L1抗體獲得了FDA批准，作為各種癌症的免疫治療藥物。而中國，也有兩家本土企業的PD-1抗體獲得了批准，作為治療癌症的正式藥物。這些都是現代癌症免疫治療的成果。
時間進入到2019年，免疫治療的熱點卻集中到了瘧原蟲身上？好像進過了100年，免疫治療從原始的細菌感染「以毒攻毒」，進化到PD－1、CAR T、腫瘤侵潤T細胞，突然間轉了一圈，又回到了瘧原蟲「以毒攻毒」！
CAR-T細胞療法
治好的兩個病例無法證明是瘧原蟲療法在起作用
然而瘧原蟲治療癌症的臨床試驗已經開展了。這些都是正式獲得批准進行的臨床試驗，在臨床試驗的官方網站可以查到。
從媒體上公布的治療結果來看，十個最早的患者當中，兩個「好像已經治好」了。
首先說一下，這個結果只是媒體爆出的結果。臨床研究的常規做法，是要在專業的學術會議上報道，在專業的研究雜誌上發表結果。非尋常渠道發布的數據，我們無法對結果做出評判。
臨床試驗，可以分為不同階段，早期的試驗，不需要很多病例，只是確認治療的安全性。嚴格來說，只有III期的臨床試驗，有隨機分組、對照治療、雙盲等試驗設計，才能證明這項治療是否有效。
從臨床試驗的備案記錄來看，目前瘧原蟲治療癌症的試驗，都是早期的試驗，且試驗目的並不是驗證治療的有效性。
其實這個早期的試驗結果，在2017年就出來了。引用一下主持臨床試驗的廣州醫學院呼吸疾病研究所鍾南山院士在媒體上對此事的回應：
「個別案例不足說明問題。現在只是一個研究，該療法仍在實驗中，尚未達到被批准條件性用藥的階段。」
「現在看起來有一點苗頭，但是下結論太早了。」
既然已經有兩例「治癒」的病例，為什麼鍾院士自己還認為下結論太早呢？
關於癌症治癒的定義，臨床上認為至少需要經過5年的觀察，患者經過檢查沒有出現病灶，也沒有複發，才被認為是臨床治癒。顯然，這兩例患者都不到5年，還達不到治癒的標準。
其中的一例，是看到患者腫瘤里出現了免疫細胞，顯然腫瘤還在，是在患者接受了手術之後，才把癌組織去除掉。
另外一例，是在瘧原蟲治療結束幾個月之後，才發現癌症的一些病灶消失了。怎麼理解這個結果呢？
按照臨床試驗入組的要求，在接受瘧原蟲治療的時候，患者已經停止了化療、靶向治療。如果瘧原蟲治療的效果要在治療停止幾個月後才看得出，憑什麼就認為這個效果是瘧原蟲治療的效果，而不是之前化療、靶向治療的效果？
所以，要真正說明效果，必須要有對照的臨床試驗，需要觀察到瘧原蟲治療存在、而對照治療沒有的效果，那才能真正證明瘧原蟲治療有效。
惡性瘧原蟲
3. 瘧原蟲治療癌症的臨床試驗，是否經過嚴格的醫學倫理審查？
世界衛生組織曾批評瘧疾療法是「殘忍的暴行」
2018年科學界的一個醜聞，是基因編輯過的寶寶誕生了。按照官方說法，能進行這個基因編輯的臨床試驗，是因為有人偽造了醫學倫理審批報告。
瘧原蟲治療癌症，同樣也是正規的臨床試驗，同樣也需要正規的醫學倫理審批，但是，這個醫學倫理是否獲得充分認真的評估？這是很多專業人士的疑慮。
在很多年前，瘧原蟲也被用來治療其他的疾病，但是在中國開展的臨床試驗，受到了世界衛生組織和很多醫療監管機構的關注，世界衛生組織批評瘧疾療法是「殘忍的暴行」。
(圖片來源：Daily Riverfront Times, 2013)
當年涉及「瘧疾療法」的美國有關單位和科學家，紛紛撇清關係：我不知道、沒有真正參與、不關我事。他們這樣做，是因為發現所做的試驗不符合醫學倫理。
「瘧疾療法」在十幾年前都不能通過美國的倫理審查，為什麼如今在中國就能夠順利進行？是因為如今面對的醫療難題值得冒更高的風險嗎？
當年「瘧疾療法」用來治療艾滋病，相對來說，當年的艾滋病比如今的癌症更接近於絕症，而且屬於傳染病，應該是更值得冒險的。
倫理審查嚴格性存疑
那麼是不是我們與美國有著不一樣的倫理標準？還是所謂的倫理審查形同虛設，這臨床試驗根本就沒有經過嚴格的倫理審查？
作為倫理審查，我們要考慮非常複雜和多樣的因素，瘧疾與艾滋病、結核並列為世界三大傳染病，如今每年有兩億人次感染，根據世界衛生組織的報告，2015年這一年，全世界死於瘧疾的人數達42.9萬。目前並沒有在全球範圍內得到完全有效的控制。
盲目應用有可能發生不可控制的嚴重後果。
全世界都在努力消除瘧疾，現在卻要把它用來作為一種癌症的治療方式，這件事背後存在太多的疑問和未知。
2015年9月3日印度瘧疾患兒在薩羅金尼·奈都兒童醫院接受急診護理
瘧原蟲治療可能帶來的風險
如果大規模使用瘧原蟲來治療癌症，是否要把癌症患者都關進傳染病院？給患者注射的瘧原蟲可以在體內存活一年，是否要把患者在傳染病醫院裡關一年？陳小平在演講中提到自己晚期前列腺癌的病人治療三個月後回到四川老家，倘若陳小平的所有患者都未滿一年就可以離開傳染病院，豈不是把極大的危險帶給了社會？
對於疾病傳染的危險性，我們舉個小例子：按蚊都可以傳播瘧疾，怎樣保證患者居住的房間，飛不進一隻按蚊？又怎樣保證，這瘧原蟲不會像對當年治療康熙的藥物奎寧一樣對青蒿素產生抗藥性？
我們的人口密度比美國更大，一但傳染病爆發，我們將會比美國遭受更大的災難！如果說審查的標準不同，中國的標準應該更嚴格。
也許你覺得這想得太遙遠，可以先看看有沒有效果再說。但是，作為倫理審查，這些都是必須先考慮到的事。比如說基因編輯胚胎，不可能先看看到底能不能做成，再考慮對整個社會的影響。
除了潛在的傳染病風險，瘧原蟲治療還會給患者帶來瘧疾感染所導致的痛苦：常見的癥狀為高燒、打擺子。從目前臨床試驗的信息看，瘧疾治療療效不明確，但副作用並不是像很多人以為的那樣，可以由青蒿素完全掌控。
在公布的結果里，10人中有三人已經死亡，其中一人是自殺。 有消息說，自殺的患者，不只是面臨癌症病情，還因為難以忍受瘧疾所帶來的高燒。
假設瘧原蟲的感染能夠誘導產生針對癌細胞的特異免疫反應，為什麼不能使用滅活的瘧原蟲，或者利用瘧原蟲疫苗來達到目的，非要使用能夠致病的瘧原蟲？
療效尚不明確，副作用不可輕估，倫理審查不清楚，潛在的傳染風險巨大，不管從那個方面看，瘧原蟲治療癌症，都不見得是一個激動人心的期望。
2014年1月23日中非共和國班吉一個醫療援助無國界協會MSF的工作人員在為兒童做瘧疾血液篩查
4. 作為患者，怎樣面對一個新的癌症治療方法？
網路經常會有「治癒」癌症的好消息出現，患者該怎樣面對這樣的消息呢？
瘧原蟲治療按照設計是針對晚期、沒有其他治療辦法的癌症患者，也就是常說的「死馬當作活馬醫」。我們暫且不說這個設定的合理性和倫理問題。
對於很多患者來說，癌症即是絕症，一聽說癌症，就會感覺是「死馬」了，根本不能理解很多早期的癌症，是只需要進行手術就可以治癒。
即便是所謂的晚期癌症，由於目前很多革命性的治療方法，患者的生命也能得到大大延長。比如肺癌，有晚期患者因為EGFR靶向葯治療效果很好，至今已經生存15年了。
所以，即便是晚期，也並非就是絕症。對患者來說，在冒險嘗試任何治療之前，最重要的就是要搞清楚目前對於自己病情的標準治療是什麼。
瘧原蟲治療的10個病例中，有9個都是肺癌。由於現在可以選擇的治療方式很多，即便對於晚期肺癌，也有一線治療方案，一線治療之後還有二線、三線治療，標準治療方式都是一步一步來。
標準的治療方式，都是臨床證據確鑿的，是患者最有可能獲得很好治療效果的治療措施。如果目的是為了獲得最好的治療效果，顯然應該優選標準治療。選擇循證醫學的治療方式，才是最好的辦法。
我們了解民眾對癌症的恐懼，對治癒癌症新方法的殷切期待，可作為患者和患者家屬，標準治療方法是最值得信賴的，如PD－1、CAR T、腫瘤侵潤T細胞免疫療法等獲得批准，成為癌症正式治療藥物的新藥物、新方法是值得嘗試的。
至於市面上出現的各種「死馬當活馬醫」的所謂治療方法：
首先要確定自己是否到了癌症晚期，沒有其他的正規治療方法可以嘗試；確認新方法是否經過了臨床試驗，試驗到了哪一個階段；投入臨床的治療結果是不是有效，有沒有控制其他的變數（如之前病人接受的其他藥物女產生的治療效果）對病人產生的作用，副作用是否明確。
不要抱著嘗試治癒疾病的好心，給自己或親人帶來不必要的痛苦。
圖片來源：圖蟲創意
參考資料：
1. https://ourworldindata.org/
2. Lehrer S. Association between malaria incidence and all cancer mortality in fifty U.S. States and the District of Columbia. Anticancer Res. 2010;30(4):1371-3. PubMed PMID: 20530455.
3. https://mp.weixin.qq.com/s/8MASeooOFKnhDC7zfkgqTw
4. St. Louis University Under Fire for Work with Doctor Who Infected AIDS Patients with Malaria
版權聲明：本文為春雨醫生原創稿件，版權歸屬春雨醫生所有，未經授權禁止轉載，授權與合作事宜請聯繫reading@chunyu.me
TAG:春雨醫生 |