銀屑病與壓力

許多患者都曾經有些不太美好的回憶：在青春期面對壓力時，如在考試前、或者他們第一次跳舞的前一天晚上，青春痘爆發了。而對於很多銀屑病患者來說，壓力就寫在他們皮膚上，並將伴隨其一生，這可比生幾顆青春痘要痛苦得多。

情緒緊張是誘發銀屑病癥狀最常見的病因，它比感染、飲食、藥物和天氣更容易引發銀屑病癥狀。研究顯示，多達四分之三左右的患者表示，心理壓力會導致他們銀屑病的發作。

幾十年來，皮膚科醫生和銀屑病患者都知道銀屑病發病與壓力有關。但迄今仍很少有研究支持這一論點。然而，這情況正在改變。目前，越來越多的研究人員正在探索壓力和銀屑病之間的相關性，幾個科研小組正在研究面對壓力時與皮膚反應相關的細胞和分子機制。這些研究不僅闡明了銀屑病和其他炎症性疾病的基本機制，同時也指出，銀屑病的治療需要多學科參與。英國曼徹斯特大學皮膚科醫生Christopher Griffiths已指導了多個壓力和銀屑病相關的多學科研究。他表示，治療一個銀屑病患者不只是單單治療皮膚，更是治療整個機體。

2009年，荷蘭奈梅亨市Radboud大學的研究人員開展了一項研究，將62例銀屑病患者6個月間的日常壓力對其銀屑病癥狀的影響分別製成圖表。這是第一個大規模探討隨著時間的推移壓力和銀屑病之間關係的觀察性研究，而不是讓病人回憶過去壓力和銀屑病發作之間的關係。研究發現，緊張會增加4周後的銀屑病癥狀。然而，這種關係只發生在那些真正焦慮或大面積皮損的患者身上，對於缺乏這些特徵的患者，壓力和銀屑病癥狀之間沒有關係。該研究團隊的成員之一、臨床心理學家Andrea Evers認為，這會影響治療決策，我們不得不注意那些對壓力最敏感的患者。

常見問題

其他皮膚問題的突發，從痤瘡到非常罕見的疾病，如：扁平苔蘚（其特徵是皮膚上或口腔內出現發癢的皮疹），也被認為與壓力有關。那麼這些疾病有什麼共同點呢？

美國聖地亞哥的加州大學光療和皮膚治療診治中心的銀屑病主任John Koo認為答案是炎症（引起的）。情緒緊張會上調炎症。事實上，影響人體其他組織的慢性炎症性疾病會因壓力而病情惡化，如類風濕關節炎和炎症性腸道疾病。

皮質醇是一種重要的炎症抑製劑，它是由腎上腺分泌的一種激素。在生理狀況和情緒緊張時，該激素都會被正常釋放。研究表明，在銀屑病患者中，皮質醇調節功能是失調的，尤其在大部分應激反應性疾病患者中。

英國皮膚科醫生Christopher Griffiths所帶領的一項研究，要求銀屑病患者準備好與一組陌生人進行一個簡短的談話，這就是Trier檢查，一種誘發社交壓力的標準方法。在測試之前，一些銀屑病患者稱壓力誘發了銀屑病發作，而有些人則表示壓力對他們的疾病沒有影響。在測試後，報告應激反應性疾病患者的皮質醇水平較未誘發疾病的患者更低。

這些結果並不局限於實驗室研究。在一項壓力和銀屑病癥狀相關的6個月研究中，Evers的團隊也追蹤了患者的皮質醇水平，並發現持續高強度日常生活壓力患者的平均皮質醇水平較低。Evers表示，這些結果與醫學文獻的結果一致，例如，創傷後應激障礙或患有其他與壓力相關疾病的患者的基礎皮質醇水平也較低。

雖然皮質醇反應是一個很好的線索，但它並不具有很好的特異性，因為可導致皮質醇水平波動的原因有很多。因此，研究人員正在研究壓力是如何影響一些細胞和分子，從而在銀屑病斑塊的形成中起到特定的作用。Griffiths的團隊一直專註於朗格漢斯細胞的研究，該細胞被發現存在於皮膚上皮層神經纖維附近。Griffiths介紹到：連接神經系統和免疫系統的是朗格漢斯細胞，而且是在兩者之間的直接信號傳導。

當銀屑病斑塊形成，朗格漢斯細胞會遷移出皮膚的上皮層。當病變緩解，這些細胞又重新返回。Griffiths研究發現，不管皮質醇水平如何，壓力都可以刺激朗格漢斯細胞遷移。經過Trier檢查，健康志願者的皮膚上皮層的朗格漢斯細胞的數量急劇下降。

被研究的另一種類型的免疫細胞是肥大細胞。與朗格漢斯細胞一樣，皮膚上皮層、神經纖維附近均存在大量的肥大細胞。但與銀屑病皮損中朗格漢斯細胞數量減少相反，肥大細胞的數量是增加的。

芬蘭庫奧皮奧大學的皮膚科醫生Ilkka Harvima表示，當銀屑病皮損出現時，最早的形態變化之一是內皮腫脹、肥大細胞活化。肥大細胞早期參與並可能主導整個系統。肥大細胞可被應激激素如促腎上腺皮質激素釋放激素所激活。促壓力的動物研究（比如：將老鼠置於喧囂環境中）顯示，皮膚中的肥大細胞是活化的。然而，相同的人體研究尚未開展。

活化後的肥大細胞釋放出的物質如組胺，會刺激感覺神經纖維的生長，這在銀屑病皮損中很普遍。Harvima和其他肥大細胞生物學家認為，這創建了一個有助於皮膚炎症和銀屑病癥狀持續的循環：緊張誘導神經釋放刺激物質，激活肥大細胞，而這些細胞會促進更多的神經纖維生長，後者會轉而釋放更多的分子，來激活肥大細胞。

事實上，銀屑病本身造成的壓力也會進一步影響銀屑病癥狀。那些認為壓力會影響自身銀屑病癥狀的患者，其病情往往較那些認為壓力沒有影響的患者更為嚴重，即使兩者的銀屑病皮損面積相同。壓力應激性患者的銀屑病皮損部位往往多出現於可視部位，如臉部和手部。

沒有證據表明，壓力會導致銀屑病的發生，特別是在可視區域，但一旦這些病變存在，「這將是一個惡性循環」，Koo說。可視區域的病損越多，患者心情將更糟。心情越糟，皮膚疾病的炎症就越嚴重。

交聯

參與神經系統和皮膚之間交聯的神經細胞、免疫細胞、皮膚細胞和信號傳導分子被公認為腦-皮膚軸。密歇根州皮膚病學和精神病學專家Mohammad Jafferany表示，這種聯繫具有深厚的生物學機制。他指出，皮膚和大腦有一個共同的胚胎起源，兩者均來自外胚層——胚胎細胞外層。可見，這種聯繫來源於生命的非常早期階段。

銀屑病不僅是一種涉及到腦-皮膚軸的疾病，而且更好地了解該病可能有助於找出治療其他皮膚病的方法。Koo介紹到，許多炎症性皮膚病的發病機制可能是相同的。情緒緊張會相對非特異性地加劇炎症。由於銀屑病相對常見，所以它是一個良好的模型。它具有明顯的特徵表現，而且它的嚴重度不會每日出現顯著變化。

銀屑病研究還可能會延伸至其他慢性炎症性疾病中去，如炎症性腸道疾病。Griffiths表示：「我們在銀屑病和壓力之間的研究發現可能同樣適用於其他不太容易獲得的炎症性器官病變。我懷疑，發病機制是相同的。」

壓力不僅會加劇銀屑病病情的進展，而且也會影響銀屑病的治療。一些研究表明，銀屑病患者可以從團體治療、放鬆技巧、壓力管理等干預措施中受益。

已證實，認知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）——一種改正錯誤思想和行為的方法或手段，能夠緩解壓力反應性銀屑病。一項有93例銀屑病患者參與的研究表明，與單純接受藥物治療的銀屑病患者相比，接受標準藥物治療並在此基礎上加上6周的CBT計劃患者的病情能獲得更為顯著的改善。更重要的是，病情改善的療效可維持至CBT計劃結束後的6個月。Griffiths表示，一旦他們將這種技術手段加以推廣，患者們將更有可能獲得長期療效。

Evers表示，CBT「實施頻率應該更加規範，尤其是對壓力具有高敏感性的病人」。這些患者可以在確診銀屑病後立即通過篩查工具來加以鑒別，以便執行針對他們需要的個性化治療。

美國皮膚心理學醫生Jafferany表示，這種個性化治療方案需要新型的醫護合作。對於壓力應激性銀屑病患者，最佳治療方案可能需要涉及的人員包括：精神科醫生、心理治療師和社會工作者以及皮膚科醫生。

這種多學科的方法非常罕見。華盛頓州的皮膚科醫生Jafferany參與的一項調查顯示，雖然他們經常會碰到有心理問題的銀屑病患者，但很少會將他們轉診至精神科醫生。此外，調查還發現，近一半的受訪者沒有接受過正規銀屑病心理影響培訓。

對於壓力應激反應的銀屑病患者，傳統的皮膚病治療是遠遠不夠的。正如Jafferany所說，如果你看不到壓力因素，那麼你的治療只能解決疾病一半的問題。

參考文獻：Nature 2012;492:s62-s63

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