康復治療沒有用？看一個海外物理治療師的分析和解讀

健康 02-26

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SEAN OVERIN 楓葉之國話康復 ID fyzghkf123

在海外，絕大多數的物理治療師總是希望把循證醫學的證據整合進臨床實踐。因此，一旦有一個大型臨床研究在知名雜誌上發表，並聲稱我們做的物理治療和儘可能不干預相比是無效的，我們該怎麼辦？

英國醫學雜誌（British Medical Journal, BMJ）在2016年11月發表的一篇關於踝部拉傷的文章，比較物理治療和常規治療的效果¹。其結果，估計你也應該猜到了，顯示這兩者在1度和2度踝部拉傷的患者中其療效並無顯著性差異。

這難道意味著我們放棄目前踝部損傷的物理治療？我們如何把該研究的結果和其它踝部損傷的研究進行比較？BMJ這篇文章的設計是否有缺陷？

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Brison等在BMJ發表的這個研究，其研究設計令人印象深刻，怪不得能在如此高質量的雜誌得以發表。這是一個有500名受試者參與的隨機研究，有詳細且具體的治療方案。

常規治療組的方案包括：給與傳統RICE治療的建議和患教，使用止痛劑，分級負重活動以及預後預測。實驗組則進行物理治療，包括運動練習以及家庭練習項目。研究結果分別在治療後3個月，6個月隨訪時予以記錄。研究者盡最大可能控制混淆變數。

從臨床的角度看，這仍然存在一些局限性：物理治療的範圍和劑量都是有限的。平均來看，受試者接受3組物理治療，似乎並不足以能影響總體結果。若達到治療效果，患者應該根據個體差異，儘可能在當前功能所能承受訓練量的周圍接受運動治療，然後配合稍進一步的家庭練習，這樣才能最大可能刺激變化的發生。

這裡再次問一句，3-6個月的3組物理治療使患者痊癒的概率是多少？這一點很重要，在Brison的研究中，本體感覺和等張肌力練習應該在損傷後3周才開始！如果損傷很輕，我們不應該讓患者在一周內或至少2周內進行干預嗎？難道沒有大量證據證明踝關節²，膝關節³和腘繩肌損傷後³早期鬆動和本體感覺訓練的獲益嗎？

然而，該研究使用的物理治療方案根本不具彈性，而且，在過去10年，我們常常看到的一件事就是，如果說有一個適合所有人的治療方案，那麼它的效果往往有限，通常在和對照組相比呈現「無差異」或者「效果甚微」的結果。每個研究都有其局限性，但是，如何將Brison等的研究與之前的踝關節扭傷的試驗進行比較呢？

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在2010年，Bleakley和同事也同樣在BMJ發表了一項有意思的隨機對照研究。他們在急性踝部扭傷的患者中，將早期採用治療性練習和第一周開始使用RICE方案進行了比較²。

研究者隨機將101位輕度踝部扭傷患者分為2組，猜猜看他們發現了什麼？和常規治療相比，早期治療性練習組在短期踝關節功能方面取得顯著改善。最後，兩組的最終結果是類似的，在16周的隨訪時，或是平均倒退至（治療性練習組）或是逐漸達到（RICE方案組）踝關節功能「良好」的標準。

我要說的是，它們達到終點的不同進程，是需要注意的。難道我們不是希望患者早一點恢復，而不是晚一點嗎？作者在提到本研究中發現的治療性練習早期干預獲益時說：這對輕度或中度踝扭傷需要保護和休息的流行觀點提出了挑戰。好吧，Brison等的研究一直到3周後才開始本體感覺練習，但是，Bleakley等的研究建議我們儘早開始此類練習。我們該如何是好？

在Brison的研究中，除了缺乏實用的分級練習方案外，也未對患者進行手法治療。我們知道，已有大量證據證明手法治療能改善踝部扭傷患者的短期療效。因此，如果更深一步的來看，我們不禁要問，該研究是否真實準確的代表了和常規治療相比後，物理治療的最佳證據？使用手法治療處理急性踝扭傷的證據又在哪裡呢？

看起來，如果我們給予正確的治療性練習劑量，常規治療的短期效果就並不突出。除了運動練習和常規治療，治療師治療踝扭傷的其它常用方法就是手法治療。那對於整合了手法治療的方案，循證研究又怎麼說得呢？

未完待續......

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