真傳一刻第217期：黃利興-從過程論談《金匱》條文的理解與應用

另外，雜病跟內傷病從辨證的角度來說，哪個最難？雜病最難。為什麼？因為雜病的病位多，有新病位，有老病位；它的病因也多，有內因，有外因。所以我們說這句話——雜病辨證最難，但是治療不算最難。這裡我舉一個典型雜病的例子，大家熟悉的《傷寒論》裡面的小青龍湯。

小青龍湯的病因病機，我們老師上課老就在講，「外有風寒，內有水飲」，這個「內有水飲」是不是這個感冒引起來的？不是，而是這個患者平素就肺氣不足、水飲內停，用今天的話講，嚴重的可能就是有哮喘病。那這次為什麼發了？受了風寒之邪。所以你看，它就是一個典型的雜病——新老結合，內因外因互相作用。這個時候怎麼治療？傷寒比較重是不是？麻黃桂枝全用上外散風寒，然後用乾薑、細辛、半夏、五味子內化水飲，兩者兼治。

其實如果我們知道了小青龍湯證的發病機理，假如這個患者吃了你的葯喘也平穩，咳嗽也少了很多，繼續找你開處方，那你不能說效不更方，必須要知道吃了這個葯喘平穩了說明什麼？說明外寒沒有了，但是裡面的水飲應該是沒有排乾淨的。甚至這個患者有肺氣不足，更嚴重的有腎陽不足，都是可能存在的，對不對？那下一步的治療，你就應該知道，可能應該開苓甘五味姜辛湯，或者是苓甘五味姜辛半夏杏仁湯之類的，甚至還要加一些補脾腎的葯。所以你看在《傷寒論》張仲景開的是小青龍湯，到了《金匱要略》治療這個咳嗽的時候，他還開的射干麻黃湯，解表的力量就少了，化飲的力量多了，說明外邪少里飲多，這其實就提示了一個疾病基本的發展趨勢。

小結：《金匱》的價值

關於第一個大問題「《金匱要略》的價值」，我就跟大家簡單的介紹到這兒，希望大家對《金匱要略》有一個整體的認識。首先，就是說《金匱要略》治療的病跟傷寒相關的多，裡面的方也是跟傷寒相關的雜病方多，但這不代表《金匱要略》的方能治所有雜病。其次，我們再來看看《金匱要略》選的病，發現也都是偏寒的多，比如說《水氣病篇》、《痰飲咳嗽篇》，跟這個水飲、風寒相關的病多，至於內傷病，甚至是單純的胃腸病，涉及到的條文很少。

講到這個《金匱要略》，我也希望大家能更好地理解《傷寒論》。關於《傷寒論》，在中醫學界引起了很多討論，不同的專家有不同的見解，有些人認為張仲景寫《傷寒論》就是治傷寒病，有些人認為是治外感病，為什麼？因為白虎湯、承氣湯可以治熱病。我的觀點是傾向於張仲景寫傷寒的目的主要就是為了治傷寒病，至於為什麼會出現白虎湯、承氣湯治的這些病，是因為傷寒病在發展的過程中可以發生熱化，陽明經是多氣多血之經，由太陽的風寒到了陽明容易化熱。但是化熱是不是仍然屬於傷寒病發展中的一個過程呢？我個人認為白虎湯、承氣湯之類的仍然是傷寒病的發病過程中的一個環節，所以仍然應該按傷寒來。這在從張仲景的序里可以看的很清楚，為什麼寫《傷寒雜病論》？就是死於傷寒病的人太多了。人都有種心理，怎麼說的呢？叫「鳥之將死，其鳴也哀；人之將死，其言也善」，真的是這樣，我們自己受過了苦，都不希望下一代的人再受相同的苦。有些人說這就是人的本性帶來善良，我覺得是對的。

過程論與中醫

下面我們講第二個問題——什麼叫過程論。其實這是一個哲學的問題。但是我們中醫也是在哲學的指導下進行的，而且中醫學的跟現代醫學不一樣，認識問題是由大到細，由方向到具體的這麼一個過程。所以我覺得學好中醫都應該有一個前提——學好哲學，哲學沒學好，邏輯沒學好，學中醫很容易走偏。建議大家多看看哲學和邏輯相關的東西。

那麼下面我們來看看什麼叫過程。記得恩格斯說過一句話，「世界是以過程而存在的」，英國的哲學家懷海德也認為「世界就是一個過程，事物存在於過程之中」。其實這個世界就包含了所有的東西，在座的各位，我們的地球，包括我太陽系，其實都是一個過程。人從出生到死亡，我們說出生入死，也是一個過程，而這個過程的標誌就是時間。那麼任何一個疾病的發生髮展也是一個過程，我們從過程論來認識這個疾病，才可以完整地看到一個疾病的全貌。

說的簡單一點，我們中醫強調什麼？辨證論治。那麼辨證強不強調過程啊？其實辨證強調的是疾病發展當前階段的主要矛盾。正因為辨證只是反映當前階段的主要矛盾，所以我們中醫裡面還強調病癥結合，就是說病跟症要結合在一起，大家注意了，我們講病就是希望大家看到一個疾病的全貌。在座的各位醫生，如果你們要想吸引病人，讓病人對你產生信任感的話，最好要多看看完整的疾病的全貌，這個我深有體會。

舉一個例子，比如說《中醫內科學》有一個疾病叫做肺癰，我們一講到肺癰，就要知道這個病的初起是風熱，風熱襲肺這個病機導致咳嗽、黃痰等等表證；到了化膿期，這個時候會有高熱，咯出黃色的、鐵鏽色的痰，痰有腥臭味，用葦莖湯；到了後期，痰濁已盡，這個時候要排膿解毒了，用桔梗湯或者杏仁桔梗煎之類的方葯。如果你能夠看的到這個全貌的話，病人第一次來找你看病，你就知道吃你的葯後，病接著往哪兒走。

我讀博士的時候，就是研究江西名醫姚荷生先生診治咳嗽的規律，做的是數據挖掘的任務，花了不少功夫。在規範整理癥狀的時候，就發現不能把所有的癥狀都平鋪直敘地擺在那裡，因為癥狀的出現是有先後的，有些是在原來出現，有些是現在出現，甚至有些是後面才出現，那你做挖掘的時候，如果不把這些癥狀的關係擺清楚，那麼挖掘出來的證型往往跟臨床不符合。所以結合當時做的論文，我對數據挖掘有一種敬畏，但是深刻地體會到認識疾病一定要從過程來認識。因此我問病有一個習慣，喜歡問來龍去脈，比如患者來看一個胃病，我就會問這個胃病最早是什麼原因引起的，是感冒？還是因為飲食不注意？我把從最早到現在的整個過程問清楚，對這個病的來龍去脈也就了解清楚了，治療甚至預後，整個的判斷也都會比較準確。

關於這個過程論我就說這麼多。最後提醒大家以後在寫病歷的時候要注意，現在名老中醫的醫案著作非常多，作為一個好的醫案，我覺得應該具備兩個要點。第一個，描寫癥狀的時候，有順序的、有時間，而不是說把患者能夠羅列的一些諸如頭痛、發燒的幾個癥狀放在那裡，列出舌象、脈象，然後就出方。這種病歷我覺得是寫得不夠認真的。第二個，就是看他的辨證，或者說他寫的癥狀，裡面有沒有鑒別點，他在開這個方子的時候，是依據哪幾個癥狀來的。如果癥狀簡單、鑒別點不突出的書，我覺得給我們的幫助就不大。

從過程論解讀《金匱》相關條文

下面就回到我們今天的一個主題了，從過程論來理解《金匱要略》的一些條文。

01

桔梗湯條文的理解

我們先來看第一條條文，出自《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》，「咳而胸滿，振寒脈數，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，桔梗湯主之。」

這一條條文怎麼理解呢？桔梗湯應該治什麼癥狀？我們《金匱要略》教材是這麼一個觀點，說桔梗湯主要癥狀有哪些？根據張仲景的描述：「咳而胸滿」，就說患者咳嗽，胸中滿悶；「振寒脈數」，振寒就是比惡寒還要惡寒，冷得打抖，無論蓋幾張被子都覺得不夠，脈數是什麼意思？心跳快；「咽干不渴」，喉嚨干，但是不口渴；「時出濁唾腥臭」，有時候吐出這種比較髒的唾沫，有腥臭的味道，「久久吐膿如米粥」。教材上說桔梗湯的患者有這麼一些癥狀，歸納為振寒脈數、咳而胸滿、咯出黃稠痰而且帶有腥臭味。是不是這麼回事？我覺得這個編者肯定不臨床，要是臨床的話，他就知道這些癥狀是不可能同時出現在一個患者上的。我治咳嗽治的特別多，這麼多年沒聞到幾個痰有腥臭味，即使是黃稠痰都沒有腥味。但是西醫說的大葉性肺炎是真的有腥味的，那麼這個腥臭的痰是不是這個熱毒壅肺的表現呢？之所以是振寒，書上的解釋我覺得也是可以的——熱邪內聚導致衛氣不能夠外發。所以這種振寒不能夠理解為寒證，它是熱邪內聚導致衛陽不能夠溫煦肌表。所以書上說桔梗湯的病機是「熱毒壅肺，肺氣不利，肺癰膿潰」，以上是教材的理論。

但是我反駁一下，如果真的是「熱毒壅肺，肺氣不利，肺癰膿潰」這麼一個病，大家想一想，用桔梗湯夠嗎？大葉性肺炎的早中期，病人處於這個高燒、怕冷、咯出黃稠痰的時候，你就敢用桔梗湯治療？桔梗湯幾味葯？兩味葯。甘草、桔梗，甘草調和，桔梗宣肺排痰，有沒有很強的清熱解毒功效？沒有。用這兩味葯能治這麼一個嚴重的病症嗎？我覺得不行。

其實如果我們把這條條文看作一個過程，那就好理解了。《金匱要略》的條文就是把這個病的發展過程告訴你了。我們從過程論來看，「咳而胸滿，振寒脈數，咽干不渴」這是講什麼？肺癰早中期的表現。《中醫內科學》講肺癰病早中期的患者會咳嗽胸中滿，甚至有點痛，發熱惡寒。那麼應該怎麼治？開什麼方？我覺得這個時候用銀翹、散桑菊飲之類的就夠了。這是一個早中期，還有表邪，風熱犯肺，還沒有成癰，這個時候銀翹散上去。

好，如果這個病沒有得到及時的治療——為什麼沒有得到及時的治療？兩個原因：第一個，那個年代醫生少。就是有些人根本就沒治，因為家裡窮，像我小時候生病一般不治，在家裡躺著，老爸老媽找點單方給你吃吃，實在不行了，最後才到醫院去，真的是這麼回事。第二個，有些病人雖然治了，但是醫生治得不對。這個時候就往中期發展。所以張仲景講「咳而胸滿，振寒脈數，咽干不渴」，慢慢到了什麼階段？「時出濁唾腥臭」。患者開始咯痰，腥臭的這種濃稠痰開始出來了，這個時候已經到了肺癰的中期了。這個時候應該開什麼方？千金葦莖湯。

結果這個時候有些患者還沒有得到及時醫治，並且進一步擴展，最終出現會出現什麼情況？「久久吐膿如米粥」。最後這個肺癰徹底的潰爛了，那麼膿從哪裡咳出來？從肺裡面咳出來，咳出來的痰像稀飯一樣，不是特別濃。這個時候還發燒嗎？其實惡寒發熱早就已經退了，胸滿胸痛也都已經沒有了。到了最後，患者應該是一個精神不太好的樣子。這個其實就是《中醫內科學》說的肺癰的晚期。大家注意，這個時候已經是邪勢已衰，燒退了，甚至他的食慾都恢復了，只是精神不太好，咯出那種米粥樣的痰。這個時候治療還要不要去清熱解毒？熱毒已經沒有了，還清熱解什麼毒？這個病人到了這個時期，其實就是什麼階段呢？這個戰爭已經打完了，我們要做的事情是幹嘛？打掃戰場、清掃戰場就可以。所以這個時候要乾的事情是什麼？幫患者把最後一點痰快點排乾淨。張仲景給開了一個什麼方？桔梗湯。我認為這個時候桔梗湯的基本功效是什麼？解毒兩個字談不上，就是排膿，促進這個膿液的快速排泄，膿排完了這個病也就好了。

讀到張仲景的好多條文，我就深感今天的衛生條件比過去好多了，過去很多人得了病，真的是得不到及時的治療，發展到最終的晚期。我印象特別深刻，在1997年實習的時候，有一個大葉性肺炎的患者，那個時候膿已經成了，拍片看胸腔裡面全是膿，我就給他胸部抽膿。但是因為膿太稠了，很粗的針管也抽不動，記得當時是打慶大黴素進去稀釋，才能夠一管一管抽出來。大家知道，中醫認為這個膿是有毒性的，也就是有腐蝕性，假如這個患者沒有得到及時的治療，胸腔的膿沒有抽，沒有干預，那麼膿會把那個肺泡給腐蝕爛，最終從嘴巴裡面咳出來。這個患者算是用現代醫學的方法截斷了發展，如果沒截斷可能就到最後這個期，真到這個時候，其實我們的治療不需要再去大批的清熱解毒了。

我現在治咳嗽，可以說近三年長進了不少，三年以前患者找我看咳嗽，我看咯痰黃稠，可能黃芩、連翹、魚腥草、金蕎麥這些清熱解毒的藥用的很多，但是今天有些患者找我看，我看他飲食吃飯都正常，舌質一點都不紅，就是有點黃稠痰，而且這個黃稠痰還比較容易咯出來，清熱的葯就不用那麼多了，不需要，我只要幫助他排痰，痰排完了這個病就好了。這是這一條條文給我的一個啟示。

從這一條條文我們也可以看出張仲景這個人厲害啊，他已經看到了這一個疾病的全程，從一開始「咳而胸滿，振寒脈數，咽干不渴」，到「時出濁唾腥臭」，到「久久吐膿如米粥」，搞《中醫內科學》的人都搞明白了肺癰有幾個期，我們搞《金匱要略》的人把這條條文當做一個階段，太可惜了，這樣的理解既彆扭又不符合臨床。所以我個人的觀點，桔梗湯的主症其實就是最後一個癥狀，「久久吐膿如米粥」。大家注意，可能這個病從發病到現在至少要有半個月甚至一個月的時間了，所以才說「久久」。這個病人呢，咳嗽並不多，不會咳得好難過，而且這個痰比較容易咳出。

關於這個桔梗湯的應用，我在臨床上其實用的不是特別多，剛剛說了一個，現在有些人黃稠痰，在沒有別的癥狀的時候可以用。真正的到了肺癰需要用到這個方的時候，今天已經不多了，因為很多病都沒有發展到這個階段，就已經被截斷了，今天的醫療衛生條件比過去進步了。當然，不僅僅是現代醫學可以截斷，中醫同樣可以，如果肺癰早期就用銀翹散，我們治療的及時，也不會發展到最後一個階段。

桔梗湯證的病機不像我們書上說的「熱盛毒壅」，而是「膿毒未盡」，所以治療只要排膿解毒就行了。咱們知道，這個膿是有毒性的——有腐蝕性，其實對人體自身是好事還是壞事啊？我倒認為這是好事，這是我們機體自己恢復的一種表現。比如肛腸科比較多見的肛周膿腫，肛周一旦化了膿以後，為什麼會形成一個瘺管呢？就是膿毒自己排不出去，為了排出來，它自己找路。哪條路近，它就從哪裡爛出來，膿流完了也就好了。你們還知道，除了肛周膿腫會形成瘺管以外，比較多見的是哪裡的瘺管？牙科的。比如說長了一個蛀牙，牙齦膿腫，這種膿也排不出來，因為肌肉比較厚，那麼膿就會腐蝕出一個瘺管，在牙齒的側方形成一個小孔，一按就痛。前段時間我就治了一個老太太，她有一個問題，牙這裡有個小孔，有時候刷牙什麼的這裡就出點血水。我問她前段時間是不是牙痛而且牙齦腫？她說是。我說猜那裡就應該形成一個瘺管，我有信心吃中藥就沒問題。我教她一方面用手擠，既然管道暢通了，就把它擠出來了，第二個還是要吃中藥排膿解毒。後面這個膿都排出來了，自然就好了。

02

千金葦莖湯條文的理解

在這裡，我們順便理解一下千金葦莖湯。當然，有人說這不是張仲景的方，我覺得張仲景把它引在這裡，也代表了他的觀點。《金匱要略》是把千金葦莖湯放在《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》附方裡面的，原文這樣說：「治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰」，我認為這個條文就是張仲景寫的，才能寫出這種水平。

「咳有微熱」，咳嗽，有低燒；「煩滿」，胸中有點心煩，有點脹滿；「胸中甲錯，是為肺癰」，我們經常說肌膚甲錯，是皮膚像魚鱗一樣，這個是胸中的肌膚出現的甲錯，大家知道是什麼原因嗎？一般認為肌膚甲錯是有瘀血，對吧？那麼為什麼這個肺癰的患者會有瘀血？怎麼解釋？咳嗽有低燒，患者怎麼會出現胸中甲錯？如果你不從過程論來理解這條條文，那太難理解了。

看看我怎麼解釋。「咳有微熱」，大家想想，這個病是不是剛剛開始的？這樣的病人來找你看病之前，其實已經生病好多天了。最早的癥狀是什麼呢？應該是桔梗湯證的癥狀——「咳而胸滿，振寒脈數，咽干不渴」，起病之初強烈的惡寒，「脈數」其實省略了一個詞，就是高熱，這個病人一開始應該是振寒高熱，咳嗽胸痛，咯黃稠痰。接下來，一個時期沒有得到及時治療，經過了一段時間的正邪鬥爭以後，這個病人來看病的時候是什麼狀態？由原來的高燒變成現在的微熱低燒，然後仍然心煩、胸中煩悶。為什麼「胸中甲錯」？有同學說這是瘀血。對，確實是瘀血。但是這個瘀血是怎麼形成的？是因為他胸腔有膿，是這個膿毒形成的。這個膿有腐蝕性，剛剛說了有一種途徑是把肺泡給腐蝕爛了，咳出來；還有一種，是把胸部的肌肉腐蝕了，想從體表排出來，所以導致胸中的皮膚被這個膿給腐蝕出現了甲錯。今天沒有這樣的狀況了，為什麼？因為能得到了及時的治療。在張仲景那個年代，一些人沒有得到及時治療，都爛的要從這裡排出來了，才找到張仲景治療。張仲景說這個時候膿毒還比較重，所以給開了一個什麼方？千金葦莖湯。這個膿不能夠從咳走，能咳出來還好，現在要從這裡爛出來，這個時候只能去用千金葦莖湯。裡面為什麼要加桃仁呢？要化瘀。但是更重要的用是蘆根、葦莖來排膿。這個條文我們就解釋到這裡。

每每讀到這條條文，我真的是感慨萬千，嘆生命之艱辛啊！過去的人，其實活得不幸福，所以我經常說不要懷念過去。之所以我們很多人喜歡懷念過去，我總結兩句話，「不是因為過去美好，而是因為你當時年輕」。真的，各位以後就會有體會，年紀大的人都喜歡回憶過去，為什麼？年輕的時候有激情。所以不代表那個時代有多美好，而是因為你當時年輕。

整理校對：遊藝 杜毓潔 陳劍城

審核：黃利興老師

編輯：朱麗莉

聲明：

· 本文來源於黃利興老師2018年7月在「從經典到臨床」優秀中醫學子長春中醫藥大學暑期培訓班的學術報告，由中醫家組織整理編校。尊重知識與勞動，轉載請保留版權信息。

· 歡迎投稿：bianjibu@zhongyijia.com.cn

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