歐洲利尿劑治療心衰聲明：優化使用利尿劑，根據尿鈉判斷利尿劑抵抗

利尿劑是治療心力衰竭治療的基石。指南強烈建議，使用袢利尿劑可緩解容量超負荷的癥狀和體征。但在有腎功能惡化、利尿劑抵抗和電解質紊亂的情況下，如何用好利尿劑有一定挑戰性。

近日，歐洲心臟病學會（ESC）發布了一份利尿劑治療充血性心衰的立場聲明，針對這些問題進行了闡述。

聲明指出，體液瀦留常可代替充血，但54%的急性心力衰竭患者在入院前體重沒有明顯增加，表明體液瀦留不完全是急性心力衰竭的誘因，體液重新分配也可導致充血。本共識主要用於有體液瀦留的患者。

聲明建議，入院後1 h內，對於有體液瀦留的患者，如果之前沒有用過袢利尿劑，起始劑量可靜脈給予≥20～40 mg速尿。

若之前在家曾使用速尿，靜脈的起始劑量為24小時口服劑量的1~2倍。

之後患者排空膀胱，並計算尿量。

若最初2小時沒有達到點尿鈉<50-70 mEq / L和（或）最初6 h平均尿鈉<100～150 mL/h，通常表明患者對利尿劑反應不良，則需加倍靜脈給葯之後6小時再次評估，若仍反應不良，則重複這一過程直至最大袢利尿劑劑量。

入院第二天，若患者仍處於充血狀態，應對24 h尿量進行評估：

當尿量＞3～4 L/24 h，持續當前治療劑量直至充血狀態改善；若日尿量＞5 L，考慮減少袢利尿劑劑量。

註：A：容量超負荷充血狀態的處理；B：24 h後的治療；總的袢利尿劑劑量可以連續輸注也可彈丸式給葯；^*：儘快改善充血狀況，考慮其他引起呼吸困難的原因；^°：靜脈袢利尿劑的最大劑量通常為呋塞米400~600 mg或10~15 mg布美他尼。^＃：在單次袢利尿劑利尿效果良好的患者中，可考慮每天給葯一次

圖3利尿劑在急性心衰的治療

聲明建議，對於階梯式藥物治療無效的心衰患者，可考慮用超濾治療。

在急性心衰發生時，神經體液激活、腎功能不全或利尿劑應用等會引起電解質異常，常表現為低鈉（血清鈉< 135 mEq/L,）和低鉀（血清鉀< 3.5 mEq/L）。

使用袢利尿劑是低鉀血症的最常見原因，但噻嗪類利尿劑的利尿作用更強。低鉀血症的治療包括使用鹽皮質激素受體拮抗劑治療和補鉀。

應用利尿劑經常會致鎂損失，可能導致難治性低鉀血症，鑒於此，可在應用利尿劑時補充鎂。

有研究發現，每天用100毫克螺內酯，並不優於每天應用25 mg在降低NT-proBNP或增加尿量方面的效果。螺內酯的起效時間需要48-72小時。

對於慢性心衰急性發作入院前應用袢利尿劑的患者，在之後出院後或需給予更高劑量。此外，若此前使用的是呋塞米，可轉換為布美他尼或托拉塞米。

來源：Mullens W, Damman K, Harjola VP, et al. The use of diuretics in heart failure with congestion - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2019 Feb;21(2):137-155.

轉載：請標明「中國循環雜誌」

長按圖片，顯示識別二維碼，或用手機掃描二維碼即可進入購買流程：

歡迎關注「阜外說心臟」微信公眾號

「阜外說心臟」—患者教育大講堂由全球最大的心血管疾病診治中心——中國醫學科學院阜外醫院推出，採用網路直播的方式，向廣大心血管疾病患者提供科學、規範、靠譜的心血管疾病自我管理知識。

每天一個微視頻，助您心血管健康。

近期我們發現一些網站冒用「中國循環雜誌」名義徵稿，並承諾「職稱論文權威快速發表」。

我刊鄭重提醒各位作者，向《中國循環雜誌》投稿，一定要登錄中國循環雜誌官方網站：

http://www.chinacirculation.org

進入「作者投稿」，在「作者投稿管理平台」中投稿。

本刊聯繫電話：010-68331974

訂閱點擊：

http://chinacirculation.org/WX/home/zxdy

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！