阜外醫院張海濤等推出心臟外科圍術期腎臟替代治療共識：不必滿足所有條件才啟動，而應選擇恰當時機

心臟手術相關急性腎損傷是心臟術後常見的嚴重併發症，發生率為1%～40%，其中 10%～20% 的患者需行連續性腎臟替代治療，病死率為40%～80%。早期使用連續性腎臟替代治療，尤其在嚴重併發症出現之前進行治療，有助於改善患者的腎功能、降低病死率。

基於此，阜外醫院張海濤教授主持制定了心臟外科圍手術期連續性腎臟替代治療專家共識，並於近期發布。

心臟外科術後連續性腎臟替代治療應用指征：

1、容量超負荷，尿量<0.5ml/（h·kg）連續6 h伴或不伴利尿劑抵抗

2、嚴重代謝性酸中毒，pH值持續<7.2，剩餘鹼< -8mmoL/L

3、血清肌酐值處於KDIGO2 級（血清肌酐值較基線水平增加 2～2.9倍）

4、血鉀>6.0mmol/L且對胰島素和利尿治療不敏感

5、橫紋肌溶解造成的高肌紅蛋白血症合併筋膜間隙綜合征

6、低心排出量綜合征導致腎功能不全利尿劑抵抗

共識強調，心臟外科術後急性腎損傷患者腎臟替代治療時機的選擇，應充分評估患者內環境狀態，綜合分析血清電解質（高鉀血症及嚴重的高鈉血症）、酸鹼平衡、滲透壓、液體容量及心臟功能和代謝產物水平等，做到個體化治療。不必滿足所有條件才啟動連續性腎臟替代治療，而是分析患者迫切需要解決的問題，選擇恰當時機開始連續性腎臟替代治療。

另外，重組人腦利鈉肽可使心臟外科術後因腎臟灌注不足造成的腎功能不全患者受益，降低連續性腎臟替代治療的幾率。

共識建議，在建立連續性腎臟替代治療通路時，推薦超聲引導下對目標靜脈進行穿刺置管；股靜脈可為心外科術後連續性腎臟替代治療通路的首選靜脈，右側頸內靜脈為次選靜脈。

在連續性腎臟替代治療方案中，CVVHDF（連續性靜脈-靜脈血液透析濾過）模式對於血流動力學欠穩定的心臟手術相關急性腎損傷患者更有治療價值。

關於連續性腎臟替代治療劑量，共識認為，25~35ml/（kg·h）的劑量對於心臟手術相關急性腎損傷患者較為合適。

在連續性腎臟替代治療時，臨床如需短時間達到濾過效果，推薦採用後稀釋法；為延長濾器壽命，推薦採用前稀釋法。

連續性腎臟替代治療過程中，離體血液會與管道及濾器接觸，激發人體凝血系統，因此需要進行抗凝治療。

共識指出，枸櫞酸局部抗凝是無枸櫞酸抗凝禁忌證患者進行連續性腎臟替代治療的首選抗凝方案；枸櫞酸局部抗凝禁忌證者可採用肝素、阿加曲班等進行全身抗凝，應用前要充分評估患者出血風險；當肝功能和內環境指標有惡化趨勢時，應考慮選擇其他抗凝藥物。

連續性腎臟替代治療終止：患者循環穩定、血管活性藥量不大、電解質酸鹼平衡穩定、無嚴重感染的證據，筋膜間隙綜合徵得到控制時肌紅蛋白下降至正常範圍，每日尿量>500 ml，可終止連續性腎臟替代治療。

共識強調，心臟手術相關急性腎損傷患者在接受連續性腎臟替代治療期間，需全程進行質量控制，以保證精準安全的治療效果。

另外，SOFA評分可客觀反應心臟手術相關急性腎損傷患者器官衰竭程度，評估患者預後。

連續性腎臟替代治療在心臟外科方面的多中心大規模的臨床試驗較少，能給臨床的數據支持有限，加之連續性腎臟替代治療是一項個體化非常強的治療手段，各中心也要結合自身受用人群及器材進行決策，選擇最為合理的治療方式，在不違反治療原則的情況下，儘可能做到減少治療風險，使患者獲得最大益處。

來源：心臟重症在線

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