踝關節扭傷的物理治療（手法+練習）有用還是沒用？

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SEAN OVERIN 楓葉之國話康復 ID fyzghkf123

上期《物理治療沒有用？看一個海外物理治療師的分析和解讀。》中，我們講了上半部分，今天繼續下半部分。上半部分內容，也可查看本文末的附註部分。

接上期...

讓我們從Green等的一個小型隨機對照研究開始。在該研究中，作者比較RICE和RICE+距小腿關節前後位鬆動的效果。所有的受試者在2周內接受3-6次的RICE治療和患教，對照組會在每次治療加做手法鬆動。結果表明，和傳統RICE組相比，加做手法治療組重獲無痛背屈的治療次數更少⁵。

這只是一個表明手法治療效果的小小例子，當然還有更多的關於MWM』s，鬆動和整脊等手法治療具有短期獲益的大量證據。一個值得關注的由Whitman等進行的研究表明75%的急性踝扭傷受試者（n=64/85）在接受3次手法治療和常規活動練習後即明顯好轉⁷。

為此，他們發表了幫助識別哪類踝扭傷患者可能對手法治療有反應的臨床預測指標。（註：包括站立時癥狀加重；晚間加重；舟狀骨下降超過5mm；遠端脛腓關節活動下降。）雖然，該預測指標還需驗證，但至少是存在的。

再看一些更加務實，彈性較大但又相對嚴格的研究，Cleland等隨機入選了74位1度和2度踝扭傷的患者接受手法治療加運動練習治療（MT-Ex）或僅運動練習。在兩組中，治療師均根據患者個體情況制定治療方案，並進行為期4周的治療。手法治療包括Thrust和non-thrust關節鬆動術。

該研究結果顯示MT-Ex組的效果好於僅練習組。詳細來看，MT-Ex組的功能在4周內的改善從66%提升至87%，6個月時提升至97%。這已經接近完全康復。而僅練習組雖然也改善明顯，4周是提升至73%，6個月時提升至88%。雖然88%已非常驚艷，但仍弱於MT-Ex組的97%。

另一項由Truyols Dominguez進行的研究中，作者比較了手法鬆動+練習組和手法鬆動+練習+軟組織松解組的療效。雖然兩組均改善明顯，但從統計學上看，在1個月隨訪時後者在疼痛及功能改善上更加顯著。所有的這些證據說明，在不同方向對肌肉，皮膚，關節進行活動，拉伸可能會提供額外的益處。

這不是第一次，也不可能是最後一次發表的大型臨床研究顯示物理治療缺乏療效。在2004年，Frost等發表在BMJ雜誌上的臨床研究發現物理治療師的治療對比單純的患教，未能幫助腰背痛患者改善更多⁹。該研究同樣存在一個問題就是物理治療臨床運用的時間和次數：對照組接受物理治療師1個小時的運動重要性的患教，治療組為平均5次物理治療。

考慮到50%以上的腰背痛患者病程都超過6個月，那麼物理治療的臨床運用時間就非常重要。11年之後的今天再往回看我們對於疼痛的理解，對照組患者可能接受的最有效的治療：患教以及寬慰。

同樣，我們回到2013年，Coombes等在JAMA雜誌上發表關於肱骨外上髁炎的臨床研究，該研究結果迅速得到傳播，那就是物理治療和考的松治療對於肘部疼痛均效果不佳。

但是，當我們深入這些一句話結論的背後，看到更細節的內容時，你會發現，雖然在1年時的隨訪，所有治療組之間的結果沒有差異，但導致終點發生的過程完全是另外一個故事。考的松組具有最佳的早期改善，但是50%的受試者在1年時再次出現癥狀¹⁰。相反，物理治療組取得了早期功能和疼痛方面的改善，卻沒有出現1年時的複發。

所以，在我看來，或許這句話應該改為：肱骨外上髁炎應首選PT治療，考的松只能短期獲益，長期無益。

最近發表在BMJ上的研究都不能改變我的臨床治療模式，但給了我一個思考這些有關於踝部扭傷文獻的機會。當出現這些質疑物理治療專業的文獻時，記住，在你決定把洗澡水和孩子一起潑出去時，你也應該帶著質疑的眼光看待現有證據並努力找出適合您當前實踐的地方。

這麼看來，我們提到的Brison的文章在哪裡能適合你的臨床實踐呢？不同的治療師會有不同的角度，或許對某些治療師來說，該研究強調和單獨的運動練習相比，運動練習+手法治療更為有效。而對另一些治療師來說，該研究讓他們認識到運動的劑量非常重要，個性化的調整劑量能幫助患者達到個人治療目標。

附上期內容

在海外，絕大多數的物理治療師總是希望把循證醫學的證據整合進臨床實踐。因此，一旦有一個大型臨床研究在知名雜誌上發表，並聲稱我們做的物理治療和儘可能不干預相比是無效的，我們該怎麼辦？

英國醫學雜誌（British Medical Journal, BMJ）在2016年11月發表的一篇關於踝部拉傷的文章，比較物理治療和常規治療的效果¹。其結果，估計你也應該猜到了，顯示這兩者在1度和2度踝部拉傷的患者中其療效並無顯著性差異。

這難道意味著我們放棄目前踝部損傷的物理治療？我們如何把該研究的結果和其它踝部損傷的研究進行比較？BMJ這篇文章的設計是否有缺陷？

Brison等在BMJ發表的這個研究，其研究設計令人印象深刻，怪不得能在如此高質量的雜誌得以發表。這是一個有500名受試者參與的隨機研究，有詳細且具體的治療方案。

常規治療組的方案包括：給與傳統RICE治療的建議和患教，使用止痛劑，分級負重活動以及預後預測。實驗組則進行物理治療，包括運動練習以及家庭練習項目。研究結果分別在治療後3個月，6個月隨訪時予以記錄。研究者盡最大可能控制混淆變數。

從臨床的角度看，這仍然存在一些局限性：物理治療的範圍和劑量都是有限的。平均來看，受試者接受3組物理治療，似乎並不足以能影響總體結果。若達到治療效果，患者應該根據個體差異，儘可能在當前功能所能承受訓練量的周圍接受運動治療，然後配合稍進一步的家庭練習，這樣才能最大可能刺激變化的發生。

這裡再次問一句，3-6個月的3組物理治療使患者痊癒的概率是多少？這一點很重要，在Brison的研究中，本體感覺和等張肌力練習應該在損傷後3周才開始！如果損傷很輕，我們不應該讓患者在一周內或至少2周內進行干預嗎？難道沒有大量證據證明踝關節²，膝關節³和腘繩肌損傷後³早期鬆動和本體感覺訓練的獲益嗎？

然而，該研究使用的物理治療方案根本不具彈性，而且，在過去10年，我們常常看到的一件事就是，如果說有一個適合所有人的治療方案，那麼它的效果往往有限，通常在和對照組相比呈現「無差異」或者「效果甚微」的結果。每個研究都有其局限性，但是，如何將Brison等的研究與之前的踝關節扭傷的試驗進行比較呢？

在2010年，Bleakley和同事也同樣在BMJ發表了一項有意思的隨機對照研究。他們在急性踝部扭傷的患者中，將早期採用治療性練習和第一周開始使用RICE方案進行了比較²。

研究者隨機將101位輕度踝部扭傷患者分為2組，猜猜看他們發現了什麼？和常規治療相比，早期治療性練習組在短期踝關節功能方面取得顯著改善。最後，兩組的最終結果是類似的，在16周的隨訪時，或是平均倒退至（治療性練習組）或是逐漸達到（RICE方案組）踝關節功能「良好」的標準。

我要說的是，它們達到終點的不同進程，是需要注意的。難道我們不是希望患者早一點恢復，而不是晚一點嗎？作者在提到本研究中發現的治療性練習早期干預獲益時說：這對輕度或中度踝扭傷需要保護和休息的流行觀點提出了挑戰。好吧，Brison等的研究一直到3周後才開始本體感覺練習，但是，Bleakley等的研究建議我們儘早開始此類練習。我們該如何是好？

在Brison的研究中，除了缺乏實用的分級練習方案外，也未對患者進行手法治療。我們知道，已有大量證據證明手法治療能改善踝部扭傷患者的短期療效。因此，如果更深一步的來看，我們不禁要問，該研究是否真實準確的代表了和常規治療相比後，物理治療的最佳證據？使用手法治療處理急性踝扭傷的證據又在哪裡呢？

看起來，如果我們給予正確的治療性練習劑量，常規治療的短期效果就並不突出。除了運動練習和常規治療，治療師治療踝扭傷的其它常用方法就是手法治療。那對於整合了手法治療的方案，循證研究又怎麼說得呢？

接本文上半部分......

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