鏡像治療（Mirror Therapy），作為PT，你所應該知道的

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介紹

鏡像治療（mirror therapy,MT）的基本原則是利用鏡子為受損肢體建立反射性錯覺，藉此欺騙大腦，認為運動已經無痛進行。將患肢置於鏡子之後，位於對側肢在鏡中成像的之處¹。

鏡盒是一種方便醫護人員為患者創造此種錯覺的裝置。鏡子置於鏡盒中央，左右肢體放在兩側，且患側肢正好位於健側肢在鏡子中成像的地方。

背景

鏡像治療由Vilayanur S. Ramachandran發明，用於減輕截肢後的幻肢痛（Phantom limb pain）。Ramachandran和Rogers-Ranmachandran首次發明該技術是試圖幫助那些患有幻肢痛的患者解決他們那被稱之為幻肢痛的「習得性偏癱（Learned paralysis）」問題。

完整健側肢成像之處正好是患側肢擺放位置，這種視覺反饋使得患者認為患肢產生運動。他們的假設是每次患者試圖移動偏癱肢體時，儘管肢體並未移動，但都會接受一種感知覺反饋（通過視覺和本體感覺）。這種反饋通過Hebbian學習過程並在大腦迴路中留下印跡。

因此，即使當肢體並不存在，大腦卻已經習得肢體（以及隨後的幻像）已經癱瘓。為重新訓練大腦，就需要減輕這種習得性癱瘓，Ramachandran和Rogers-Ranmachandran就設計了該鏡盒³。

技術

患者將健側肢體放在鏡子一側，把殘肢放在另一側。然後從健側肢體處看鏡子並進行「鏡像對側性」運動，就像交響樂的指揮或者平時拍掌一樣。因為受試者看到健側手在鏡子中的運動，讓他感覺幻想肢（Phantom Limb）也在運動。通過使用這種人為的視覺反饋，讓患者「移動」幻想的肢體變為可能並使患者從潛在的疼痛體位中予以解脫。

鏡像治療的原則

這種方法利用大腦的偏好，其視覺反饋相比於判斷患肢位置的軀體感覺或本體感覺反饋更為優先。在幻想肢體疼痛（phantom limb pain, PLP）疾病，中風或者慢性局部疼痛綜合征（chronic regional pain syndrome, CRPS）I型患者中的神經病變過程會引發疼痛，該疼痛或許和運動相關，或許和運動不相關，鏡像治療是一種減輕該類疼痛的潛在方法¹。

MT被證明可以增加皮質和脊髓運動神經元的興奮性，這可能是通過對「鏡像神經元系統（mirror neuron system）」的影響所致⁴。鏡像神經元（Mirror neurons）佔到所有人類大腦神經元的20%。這些鏡像神經元負責大腦偏側化重建（Laterality reconsturction）,例如大腦區分左右兩側的能力。當使用鏡盒時，這些鏡像神經元得以激活並幫助受影響肢體進行恢復。該療法系統被認為是利用對運動的觀察從而刺激參與該運動的運動神經元。同樣，患者的運動意象（motor imagery）也是在大腦中想像一些運動而不是觀察鏡子中的運動⁴。據證明，大腦更偏向於視覺優先，這使得鏡像治療（MT）成為強有力的治療工具，但是，支持該假設的研究證據仍然缺乏^1，4。需要注意的是，在使用鏡盒時，神經元重組的主要區別在於，同側半球的神經元連接到同一側受影響的肢體，而不是傳統療法中針對對側半球的神經元重組^5，6。

證據有效性

絕大多數的早期證據都來自案例研究和個體數據。

Chan et al（2007）將22位幻肢痛（phantom limb pain，PLP）分為鏡像治療組，心理意象組和鏡子遮蓋組（對照組）。研究表明鏡像治療組所有患者的PLP減輕，而在其它兩組並非如此。該研究並未對潛在的偏差進行控制且方法學的描述也不具體，因此其證據強度較弱⁷。

一個更強有力的研究對兩組PLP患者進行調查⁸。然而，結果顯示鏡像治療組對比鏡子遮蓋組並沒有在PLP上的顯著減輕。

在2011年，Rothgangel發表的一個更大規模的關於鏡像治療的臨床綜述對當前的研究總結如下：對於中風患者，MT作為一種附加治療，改善上臂功能的證據為中等程度，中風後下肢功能和疼痛改善的證據為低等程度。對於幻肢痛和CRPS患者的疼痛癥狀改善，其證據也是低等程度。因此，尚不能得出確切的結論。

對於哪類患者有可能從MT獲益以及MT應該如何更好地運用，我們知之甚少。進一步的研究需明確描述干預方案，重點應該對結果的測量進行標準化以及系統性的記錄不良事件。

一篇對於PLP當前治療方法的進一步回顧文章指出鏡像治療的益處似乎局限於痙攣性疼痛和肌肉型幻想性疼痛患者。作者指出儘管有一個隨機對照研究有些發現，但仍缺乏系統性證據支持使用鏡像治療，甚至有些建議認為還可能適得其反。然而，這可能是因為實驗設計，病源選擇，樣本量和方法運用所致¹⁰。

Diers et al（2010）指出運用鏡像治療作為一系列物理因子治療的一部分，其正性結果好於單獨使用鏡像治療⁴。在某大型隨機對照研究中，CRPS I型患者和PLP患者在接受MT治療（作為一系列因子治療的一部分）後即刻以及6個月隨訪時疼痛減輕，功能改善。然而單獨的鏡像治療未能顯示這種結果。作者的結論是，需要進一步的研究來建立MT和運動意象背後的皮層過程，以指導這些模式的最佳應用方法。

這些發現似乎支持先前的觀點，即鏡像運動可能會使大腦皮層暴露在感覺和運動輸入之中，但如果使用肢體識別、運動意象和最終的鏡像運動就可逐漸激活大腦皮層，那麼治療效果就會增強^11，12。這種模式序列的形成就是所謂的分級運動意象（Graded Motor Imagery, GMI)。

某臨床實驗採用單盲隨機對照設計，對PLP、CRPS和臂叢神經撕脫症患者進行了研究。雖然樣本的異質性是公認的，但有人認為，這些疾病之間存在皮層相似性，導致受影響肢體的皮層忽視以及皮層映射的變化。每項研究的樣本量都很小，但兩項研究都顯示，經過6周的治療後，患者的疼痛和大腦皮層重組明顯減輕。

分級運動意象

分級運動意象（Graded Motor Imagery, GMI)是一種用於治療和神經系統相關的疼痛和運動問題的康復過程。該過程通過一系列可測量、可監測的步驟鍛煉大腦，逐步將皮質暴露於感覺和運動信號輸入之下，使得皮質網路系統在反應中處於開啟狀態。GMI已經成為治療神經性疼痛和相關運動障礙的一種方法。

GMI包括3個步驟：

1.左右區分訓練

2.運動意象練習

3.鏡像治療

這些技術依次進行，但是需要患者及醫生靈活使用，在治療過程中根據患者個體情況是採取繼續，退回還是擱置策略⁹。

MT治療中風

鏡像治療已經有一些成功治療中風患者的案例。MT和傳統康復方法的結合已經獲得正性結果¹³。但對其有效性仍缺乏明確的共識。在最近對已發表文獻的調查中，Rothgangel認為」對於中風患者，MT作為一種額外治療，改善上臂功能的證據為中等程度，中風後下肢功能和疼痛改善的證據為低等程度。對於幻肢痛和CRPS患者的疼痛癥狀改善，其證據也是低等程度¹⁴。

最近的一篇系統性回顧總結了MT對於改善中風患者運動功能，日常活動能力，疼痛和視覺空間忽視（visuospatial neglect）的有效性。共有14個研究的567名患者進行MT和其它治療方法的比較。結果顯示，MT能夠改善患肢的運動能力、日常活動的能力以及能減少中風後疼痛，但是，只有在CRPS患者，在運動方面的獲益能持續6個月。該獲益未出現在其它治療組¹⁵。

MT治療CRPS

治療不同類型的CRPS患者相當具有挑戰性。藥物治療通常伴有各種副反應。身心模式（mind-body modalities）可以起到一定作用，但是，由於缺乏明確的共識和大量的臨床經驗，我們很難為大多數慢性疼痛患者提供良好的循證推薦。目前的證據支持使用鏡像療法¹⁶。

總結

MT治療是一種非藥物的替代性治療策略，已被建議作為管理PLP的方法。它是一種神經康復技術，旨在重新調節皮質機制。通過該技術，患者使用未受影響的肢體進行運動，同時觀察其鏡面成像，該成像剛好疊加在(看不見的)受影響肢體上。這就產生了一種視覺錯覺，並為運動皮層提供了積極反饋，即認為患肢的運動已經發生。該方法通過視覺優先於運動和感覺過程的原理，達到潛在的減輕疼痛的效果。

考慮到PLP及其管理的重要性，MT為臨床醫生提供了一種易於使用和低成本的輔助治療技術。然而，它作為一種單獨技術，其有效性很大程度上源於低質量的證據。相反，有更多的證據支持將其作為一種聯合或順序療法使用，如分級運動意象療法。

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