利妥昔單抗在難治性腎病綜合征中的應用
【摘要】原發性腎病綜合征（idiopathic nephroticsyndrome, INS）是兒童及成人常見的腎小球疾病，糖皮質激素是INS治療的基礎用藥。對於原發性難治性腎病綜合征（idiopathic refractory nephrotic syndrome, IRNS）患者，多數需在糖皮質激素基礎上聯用其他免疫抑製劑或細胞毒類藥物。近年來逐漸有學者利用利妥昔單抗（RTX）治療IRNS並取得較好療效，本文主要就IRNS的發病機制及RTX在不同病理類型中的應用情況做一綜述。
【關鍵詞】利妥昔單抗；難治性腎病綜合征
腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）是一種以大量蛋白尿（≥3.5 g/d）、低血清白蛋白血症（≤30 g/L）為基本特點，常伴有水腫及高脂血症的臨床綜合征。其按照病因可分為原發性和繼發性，前者的診斷主要依靠排除繼發性因素，繼發因素常見的有糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎炎、腎澱粉樣變、新生物、藥物及感染等。蛋白尿的緩解是NS治療的重要組成部分，常用的降尿蛋白的藥物有糖皮質激素（激素）、細胞毒類藥物、免疫抑製劑、RAAS阻斷劑及其他［1］。在使用激素治療INS過程中，根據機體對其的反應性可分為激素敏感型腎病綜合征（steroid-sensitivenephrotic syndrome SSNS，激素治療後8周內尿蛋白轉陰）和激素抵抗型腎病綜合征（steroid-resistant nephrotic syndrome, SRNS，兒童激素治療8周後NS不緩解，成人＞16周）。SSNS患者中，仍有部分患者表現為頻繁複髮型腎病綜合征（frequently-relapsingnephrotic syndrome, FRNS，半年內≥2次複發）或激素依賴型腎病綜合征（steroid-dependent nephrotic syndrome, SDNS，在激素治療過程中或停用2周內複發兩次）。SRNS、FRNS及SDNS臨床上統稱為原發性難治性腎病綜合征（idiopathic refractorynephrotic syndrome，IRNS），其是臨床治療的棘手問題，也是導致終末期腎臟病（ESRD）的主要原因之一。對於IRNS的治療，在明確難治的原因後，往往需要聯合使用免疫抑製劑、細胞毒類藥物甚至是強化免疫抑制治療［2-3］。這些方案在誘導疾病緩解或部分緩解的過程中，不可避免地會產生諸多的副作用，且用藥時間長，給患者帶來沉重的生活和心理上的負擔。近年來國內外陸續有利用利妥昔單抗（rituximab，RTX）治療IRNS取得良好效果的報道，且治療的主要類型為特發性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）、微小病變腎病（minimal change disease，MCD）和局灶節段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，FSGS）［4-5］。現對其在IRNS中應用現狀做一綜述。
一、RTX清除CD20+ B細胞的理論依據
RTX是一種特異性針對B細胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體。CD20是一種跨膜磷酸蛋白，是繼SmIg之後第一個被確定的人類B細胞分化抗原，表達於大多數早期B細胞和成熟B細胞階段。B細胞分化為漿細胞後，CD20表達消失。其可能作為鈣離子通道發揮某些信號作用，參與B細胞成熟與分化的調節。一旦結合CD20，RTX會通過抗體依賴性細胞介導的細胞毒性反應、補體依賴的細胞毒性反應以及直接誘導細胞凋亡三種方式消耗CD20+B細胞［6-7］。RTX最初用於非霍奇金淋巴瘤的治療，隨著對自身抗體在疾病發生髮展過程中作用的認識，RTX逐漸開始用於自身免疫性疾病的治療，如抗中性粒細胞胞漿抗體（anti-neutrophilcytoplasmic antibodies，ANCA）相關血管炎、系統性紅斑狼瘡等［4,8］，近些年來RTX逐漸開始用於IRNS的治療。
二、RTX的治療方案及監測指標
RTX應用在治療IRNS的初始劑量多參照B細胞淋巴瘤及其他自身免疫性疾病的治療策略，常見的有以下幾種［7,9-10］：①4 劑療法：每周按375 mg/m2體表面積輸注一次，連用4周（每次不超過500 mg）；② 2劑療法：於起始治療的第1日和第15日予RTX 1 g輸注；③單劑療法：即按375mg/m2體表面積或500 mg輸注一次。IRNS患者的CD20+ B細胞數量遠低於B細胞性淋巴瘤，多數患者在首劑輸注後即可達到清除目標，而過度輸注可能產生較多的副作用及藥物抵抗，甚至是自身抗體的產生，且造成不必要的資源浪費，而目前尚未有相關指南指導治療［10］。部分研究者選擇在CD20+B細胞數量恢復後予追加劑量治療［11］，但有研究顯示，CD20+B細胞數量恢復與疾病複發並無明顯相關性［12-13］。另外，基線的CD20+B細胞計數與尿蛋白的變化也無明顯相關性［14］。在應用RTX治療IRNS的過程中，可監測尿蛋白水平、腎功能、抗磷脂酶 A2 受體（anti-phospholipase A2 Receptor，PLA2R）抗體及血小板反應蛋白7A域（thrombospondin type 1 domain-containing 7A，THSD7A）抗體滴度，以及檢測B細胞數量等來判斷臨床療效、指導調整治療方案。其中，蛋白尿的緩解率與患者估算的腎小球濾過率（eGFR）的恢復程度明顯相關，RTX療效與初始尿蛋白水平也有很大關聯，而抗PLA2R及THSD7A抗體可監測IMN患者病情的活動性，並可預測藥物療效和疾病複發情況［7,9,12,15-17］。
三、RTX在IMN中的應用
1. IMN的發病機制：IMN是成人INS最常見的病理類型，也是導致成人ESRD的重要原因［15］。RTX在IMN應用的報道較多且多預後良好，這主要是基於IMN的發病機制相對比較清楚。現認為其發病主要是由於人體產生針對自身抗原的抗體，進而在上皮下形成電子緻密物，激活補體形成膜攻擊複合物引起足細胞損傷導致NS的發生。目前比較有臨床意義的自身靶抗原有2009年Beck等研究發現的PLA2R和2014年Tomas等研究發現的THSD7A自身抗原，PLA2R自身抗體檢測現已在臨床廣泛應用［18］。研究發現甘露聚糖結合凝集素（mannose-binding lectin，MBL）途徑是IMN發病中的主要補體激活途徑，Ma 等［19］認為抗PLA2RIgG4可結合MBL並通過MBL途徑激活補體。RTX通過降低B細胞水平減少抗體產生，減少甚至阻止了腎小球上皮下免疫複合物的沉積從而達到治療目的。
2. RTX在IMN中應用的臨床研究：2017年北京大學第一醫院［20］報道了一項利用RTX治療36例常規治療無反應IMN患者的隊列研究結果，在中位數為12個月的隨訪期內，36例中15例獲得完全或部分緩解，除一例患者發生輕微的軟組織感染外，無其他嚴重不良事件發生。該研究回顧發現，RTX治療前，緩解組的PLA2R抗體水平明顯低於非緩解組，RTX治療後，所有患者均達到B細胞清除目標（＜5個/mm3），緩解組中除一例外其餘患者抗體均轉陰，非緩解組中抗體水平持續陽性，並且在兩例複發的患者中，PLA2R抗體重新變為陽性，B細胞數也升高。緩解組的腎功能相對穩定，而非緩解組則趨向於惡化。作者認為，RTX能誘導常規治療無反應IMN的緩解並穩定腎功能，且相比B細胞清除，PLA2R抗體更能預測疾病預後且指導RTX治療策略的制定。Dahan 等［16］在2017年報道了一項利用RTX治療IMN的RCT結果。經腎活檢確診為IMN並經過6個月非免疫抑制性抗蛋白尿治療（non-immunosuppressive antiproteinuric treatment，NIAT）的患者被隨機分配到NIAT聯合RTX組（37例，於第1天和第8天按375 mg/m2體表面積各注射一次）及單獨NIAT組（38例）。兩組中位數隨訪時間均為17個月，第6個月時， NIAT 聯合RTX組中13例患者達到緩解，單純NIAT組中8例患者達到緩解（35.1％與21.1％，P=0.21）；末次隨訪時NIAT聯合RTX組中24例患者達到緩解，單純NIAT組中13例患者達到緩解（64.9％與 34.2％，P＜0.01）。治療過程中僅一例嚴重不良事件似與RTX治療有關，經治療後恢復。該研究表明血清白蛋白和PLA2R抗體滴度水平可作為預測RTX療效的早期生物學指標，並且RTX的治療效果具有時間依賴性。在Roccatello 等［14］進行的前瞻性研究中，17例IMN患者在RTX治療24個月後 80％獲得完全或部分緩解，並且研究者回顧發現，RTX治療6個月後緩解組中IL-35增高的程度高於非緩解組，且僅有緩解組的Treg細胞在治療後6至12個月呈持續增長狀態。針對Treg細胞在IMN發病以及RTX治療中所起的作用，需要更多的基礎研究及臨床試驗來闡明，也許能夠提供新的治療思路。
四、RTX在MCD和FSGS中的應用
1.MCD與FSGS的發病機制：MCD的發病機制尚未明確，長期以來，研究者基於臨床和實驗觀察認為MCD是由功能異常的T淋巴細胞所分泌的淋巴因子損傷足細胞所致，但該因子一直未被分離出來。臨床研究中可觀察到MCD患者發病極期Th1、Th2、Th17細胞水平上升，Treg細胞水平下降，而疾病緩解期則開始恢復，可漸至正常水平，證實細胞免疫在MCD發病中起重要作用［21-22］。近些年有學者嘗試利用RTX治療SDNS/FRNS MCD並取得較好療效，提示體液免疫也可能在MCD發病中扮演重要角色。Suyama等［17］認為RTX清除B細胞的作用影響了B細胞激活T細胞的過程，可能減少了某些致病細胞因子的產生，起到誘導緩解的作用。但也有人認為RTX的治療作用獨立於B細胞清除，而是與鞘磷脂樣磷酸二酯酶3b結合後穩定細胞骨架，減少足細胞凋亡的效果［23］。FSGS的發病機制同樣未明確，長期以來，基於基礎和臨床觀察，研究者認為FSGS患者血清中可能存在某種「循環滲透性因子」，其可以增加腎小球基底膜的通透性而引發蛋白尿，但目前尚存爭議［24］。也有人提出MCD和FSGS為同一疾病的不同表現形式［25］，另外，一部分對激素及免疫抑製劑治療無效的患者可能存在尚未發現的基因突變［26-27］。
2.RTX在MCD與FSGS中應用的臨床研究：Ruggenenti等［25］在2014年報道了一項利用RTX治療SDNS/FRNS型IRNS的臨床試驗結果，該試驗共納入30例患者（兒童10例，成人20例，除成人中5例為FRNS外，其餘均為SDNS），病理類型分別為MCD（19例），系膜增生性腎小球腎炎（mesangialproliferative glomerulosclerosis，MesPGN)(3例），FSGS（8例），所有患者在接受RTX治療前，均處於部分或完全緩解狀態。RTX治療後，複發次數較RTX使用前明顯減少，並且各亞組內分析（兒童與成人，病理類型MCD/ MesPGN與FSGS）也呈現出同樣的變化趨勢。隨訪至24個月時，所有患者均處於緩解狀態，18例患者停用所有免疫抑製藥物，15例在接受RTX治療後從未複發，所有患者用於維持緩解及治療複發平均所需藥物劑量較使用RTX前明顯減少。兒童組中無嚴重不良事件發生，成人組中發生8例，經治療後均恢復。作者認為，RTX能有效減少SDNS/FRNS型IRNS複發率及減少維持緩解的免疫抑製藥物用量，且安全性較高。Magnasco等［25］利用RTX治療SRNS的多中心隨機對照試驗共納入31例患者，其中MCD 7例，FSGS 19例，4例患者未進行病理檢查。隨訪至3個月時，試驗組與對照組的尿蛋白量比較無明顯差異。作者認為，對於激素與鈣調磷酸酶抑製劑（calcineurininhibitors，CNIs）治療無效的患者，尤其是初始抵抗類型，RTX不應作為替代治療，並建議對此類患者進行基因檢測，排除遺傳性SRNS。但該試驗存在觀察時間相對較短的缺陷，並且作者考慮只有兩次RTX注射及較小的樣本量有可能影響研究結論。相比於SSNS，RTX對SRNS的治療效果似乎要稍差一些。在Sinha等［13］的研究中，RTX在激素依賴及CNI依賴激素抵抗類型的IRNS中取得較好療效，患者複發次數較之前明顯減少，而在激素及CNI抵抗類型患者中的效果卻並不明顯，並且作者發現單純激素抵抗比CNI依賴激素抵抗類型患者的緩解期更長；病理類型為FSGS的患者對RTX的反應要稍差一些；感染及注射相關的不良事件發生在19例（9.8％）患者身上，RTX應用的安全性較高。Suyama 等［17］認為RTX聯合低劑量環孢素A的療法可能對部分SRNS的FSGS患者有效。另外，RTX治療後維持緩解的藥物選擇也是需要考慮的問題。Basu等［28］認為嗎替麥考酚酯可作為RTX治療後維持緩解的理想藥物，但 Fujinaga等［29］認為相比於嗎替麥考酚酯，環孢素A的效果似乎要更好一些。
五、RTX治療IRNS的不良反應
RTX治療的不良反應常見於輸注過程中，主要表現為過敏樣反應，如發熱、寒戰、喉部發癢、支氣管痙攣、皮疹、低血壓等，對症處理後即可緩解，輸注前預防性應用抗組胺葯及激素等可有效預防不良反應。既往研究中出現嚴重不良事件的病例多聯合應用其他藥物，其發生與RTX的因果關係並不確切［30］。臨床報道雖罕見RTX治療直接導致的嚴重感染、腫瘤、心血管疾病等其他不良反應，但仍需警惕這些不良事件的發生。另外，相比RTX，完全人源化CD20單克隆抗體奧法木單抗不良反應似乎較少，可考慮作為RTX抵抗時的治療選擇［31-32］。
相比傳統非特異性免疫抑制的療法，RTX不僅提供了治療RNS的新思路，且有助於疾病發病機制的進一步研究。總體而言，RTX在IMN中應用效果較好，甚至有學者提出將其作為一線療法，而在MCD與FSGS中的應用還需要基礎與臨床的進一步研究；RTX在SDNS/FRNS中的應用效果要好於SRNS。此外，RTX在IRNS中的治療策略更多地是參考在其他疾病中的應用，尚需進一步探索與規範，治療過程中早期監測指標的確定、不良事件的控制及治療後維持緩解的藥物選擇也是需要解決的問題。另外，目前有關RTX治療IRNS的臨床試驗樣本量較小且多為缺乏對照的回顧性研究，關於成人的試驗也相對較少，需要更多樣本量較大的前瞻性隨機對照試驗來探索和證明其臨床應用的合理性。
參考文獻（略）
金眾鑫, 喬玉峰.利妥昔單抗在難治性腎病綜合征中的應用現狀［J/CD］.中華腎病研究電子雜誌,2018，7(5)： 234-237.
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